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Epidemia di Influenza AH1N1 in un reparto di Oncologia Pediatrica in Italia...

2010-01-11T19:14:00.004+01:00

Su Eurosurveillance del 07/01/10 viene presentato un articolo relativo ad un epidemia da virus AH1N1 in un reparto di Oncologia pediatrica pugliese e si avanza il sospetto che a trasmettere l'infezione possa essere stato uno degli operatori sanitari del reparto. Su 20 bambini ricoverati 11 hanno presentato sintomi di ILI e in 8 e' stata confermata la diagnosi. 3 bambini hanno avuto Polmonite secondaria e 1 ha dovuto essere ventilato per 30 gg.

Viene sollevato il problema della mancata vaccinazione degli operatori sanitari (HCW) che rappresenta, a mio parere, un vero e proprio scandalo.

Giuseppe Lixia

Mortalità da swine flu in Italia

2009-12-24T16:45:00.003+01:00

Silenzio assoluto nei media. Silenzio assoluto dalla sorveglianza virologica. Il Ministero della salute rende noto che il bollettino verrà aggiornato ormai con cadenza settimanale. Tutto sotto controllo? Questa la ricostruzione grafica dei dati di mortalità in Italia secondo i comunicati ufficiali del ministero e del bollettino Flu News. No comment. Per non disturbare il silenzio.

Una precisazione per i lettori di Darwinflu e del Blog di Marcello Pucciarelli

2009-12-11T23:55:00.013+01:00

Qualche giorno fa avevamo analizzato le modalità con cui vengono forniti i dati di mortalità in Italia. Gianfranco Bangone di Darwinflu ha ripreso quel post integrandolo di molte utili osservazioni. Le spiegazioni degli esperti dell'ISS non ci convincono però molto. Ne diamo ragione nella risposta al post di Gianfranco direttamente su Darwinflu (commento di oggi 11/12/09 in coda al post segnalato). Il grafico cui facciamo riferimento in questa risposta (e i commenti relativi) si trova nelle nostre pagine facebook

Salvo Fedele

ps: (aggiornamento di sabato 12/12/09) analoga segnalazione faremo a Marcello Pucciarelli per le interessanti osservazioni fatte dal suo Blog già in precedenza e anche questa mattina.

(Tra l'altro serve davvero ringraziare anche Marcello per lo sforzo di analisi che fa, in piena solitudine, della "risposta italiana alla Pandemia").

Per innamorati: Ah. What would we do without you...?

2009-12-10T20:55:00.005+01:00

La pandemia è un'invenzione, il vaccino non funziona e comunque potrebbe essere pericoloso, e... ancora il signor NO (TJ), questa volta dal BMJ, in piena pandemia ci racconta che non ci sono evidenze che il tamiflu funzioni nella influenza stagionale. Oggi Revere, da Effect Measure che i lettori di questo blog conoscono bene, esprime preoccupazione sulle gravi conseguenze che una scorretta interpretazione di tale Cochrane porti ad una ritardata somministrazione degli antivirali. Revere (lo pseudonimo con cui il collettivo di epimeliogi USA firma gli articoli) con pazienza continua a ricordare agli EBM-zealots (come li ha battezzati da qualche settimana) che gli RCT non sono "automaticamente" migliori degli studi osservazionali. La vera EBM invita i medici ad applicare le migliori evidenze esistenti: l'efficacia degli inibitori della neuraminidasi nel limitare l'ospedalizzazione, le forme gravi e i morti da influenza A H1N1swl è supportata da più di uno studio osservazionale (come ben sintetizzato e documentato con i link alle fonti nel post di DarwinFlu che abbiamo consigliato ieri). Speriamo (ma purtroppo ci crediamo poco) che TJ non faccia ancora "tendenza" tra i medici italiani.

Il primo commento al post di Revere dice: "Ah. What would we do without you, Revere? Love it". Quel commento andrebbe bene pronunziato dagli EBM-zealtots italici.

Ops! Ovviamente con TJ al posto di Revere...

Maria Grazia Lunetta

Nostalgia di Topo Gigio? Un Pinocchio di consolazione

La solita mamma...

2009-12-10T02:33:00.003+01:00

Signore e Signori leggete che cosa ha trovato questa volta Ulrike...

Salvo Fedele

Darwinflu analizza "la bagarre sul Tamiflu"

2009-12-09T15:06:00.006+01:00

Anch'io avevo il "coccodrillo" pronto, ma Gianfranco Bangone di Darwinflu questa volta è stato davvero eccezionale.
Come ha fatto? L'articolo è uscito due ore fa! Questa volta non scrivo una parola di più: sottoscrivo e ringrazio per la fatica che non dovrò fare.
Salvo Fedele

Per direttori di riviste scientifiche: slow, fast o superfast?

2009-12-08T14:38:00.020+01:00

Questo è un post divulgativo. Un ABC per chi "ignora" le caratteristiche fondamentali di una pandemia influenzale.

Dunque un ABC per la popolazione?

No.

Allora è un ABC per i medici?

No.

Allora un ABC per chi?

Questo è un ABC per il direttore di una rivista scientifica che ha dichiarato conclusa la pandemia in Italia. Il sapere medico è vasto così anche i direttori possono aver perso qualche ABC. Questo post è dunque dedicato alla sua alfabetizzazione: frasi semplici, pochi concetti essenziali, qualche grafico esplicativo, niente di complicato come nei nostri post precedenti che erano destinati a un target diverso.

ABC

1) Nei virus influenzali le mutazioni puntiformi da errori di copiatura in uno dei cinque siti antigenici maggiori della H e/o in uno dei siti della N possono verificarsi nella fase di replicazione del genoma in ogni infezione cellulare. Gli anticorpi (e le cellule T citotossiche) presenti già nel nostro organismo neutralizzano in modo poco efficiente il nuovo virus. Queste variazioni del virus sono dette Drift antigenici e sono all'origine della comune influenza stagionale. Diversa è l'origine degli Shift, eventi molto rari, che si verificano per riassortimento dei diversi geni che compongono il genoma del virus influenzale e che sono responsabili dell'emergere di una nuova pandemia. (Segue figura esplicativa: Figura 1)

Figura 1

(Click sull'immagine per ingrandire)

Tratta dal sito del National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID)

2) Durante una pandemia influenzale Il virus può continuare a "vivere" e infettare perché le proteine H e N presentano configurazioni tridimensionali talmente diverse da quelle presentate da altri virus influenzali delle passate stagioni da non essere bloccate in alcun modo dagli anticorpi presenti nella popolazione.

3) La pandemia continuerà finché la maggior parte della popolazione non presenterà anticorpi e cellule T citotossiche contro il virus A H1N1swl, acquisirà cioè immunità specifica in seguito all'infezione o alla vaccinazione. Sarà allora inevitabile la selezione immunologica di un virus un po' diverso, il nuovo virus influenzale stagionale derivato dal pandemico (nuovo Drift antigenico)

4) Grafico esplicativo (Figura 2). Notare l'asse delle x, che indica anni (non giorni).

Figura 2

(Click sull'immagine per ingrandire)

(tratta da Mandell et al: Principles and Practice of Infectious Diseases, 6th ed. 2005)

5) Ci sono pandemie "fast" e pandemie "slow". L'ultima pandemia iniziata nel 1968 ha interessato due stagioni (si veda Figura 3). Non sono ancora note pandemie a diffusione superfast.

Figura 3

(Click sull'immagine per ingrandire)

tratta da Viboud C et al.Multinational Impact of the 1968 Hong Kong InfluenzaPandemic Evidence for a Smoldering Pandemic The Journal of Infec Dis 2005;192(2):233-248

6) Quali sono le nuove ipotesi biologiche che possono giustificare una così anticipata conclusione della pandemia in Italia rispetto al resto del mondo? Nessuna, ma sono certo che il nostro vorrà spiegarci presto in base a quali "evidenze" ha formulato una così innovativa teoria.

7) Non mi soffermo sull'analisi epidemiologica: utile però andare un po' oltre le consuete letture, ad esempio si possono aprire (almeno) le finestre di casa alla ricerca di evidenze...

8) La flow-chart che segue (Figura 4) consentirà al nostro di scegliere il titolo più adatto con cui presentarsi, in avvenire, ai suoi lettori.

Figura 4

(Click sull'immagine per ingrandire)

Tratta da Wellington Grey 2007

8) Mentre qualcuno finalmente studia sono sicuro che i lettori di quella rivista apprezzeranno la lettera che abbiamo inviato (da qualche settimana). Lettera a cui certamente non ci sarà il tempo di rispondere: la distanza che separa Eminenze e comuni mortali è notoriamente troppo grande.

Salvo Fedele

Nostalgia di Topo Gigio? Un Pinocchio di consolazione

Per disoccupati: T256P cerca correttori di bozze

2009-12-07T00:45:00.005+01:00

Al Ministero della salute hanno un disperato bisogno di correttori di bozze. I comunicati stampa spostano allegramente morti da una settimana all'altra. Ci fanno impazzire: appena finiamo un grafico cambiano i dati e il grafico "deve" cambiare. Finiamo un post e lo dobbiamo riscrivere perché avevamo "capito male". Ma anche in periferia questa tragica epidemia (epidemia, si badi, non pandemia) si va diffondendo: vengono colpiti soltanto coloro che trascrivono dati e disegnano grafici (soggetti a rischio). La mutazione però è stabile: fa crescere il naso di Pinocchio a tutti i funzionari affetti. Anna Meldolesi la sta studiando per Darwinflu. Ne parlerò anche con Gianfranco Bangone prima che impazzisca... con "l'anomalia italiana": sono sicuro, è un'onda anomala, saltella da un ufficio all'altro, dal Ministero al ISS, risparmia i comuni mortali, ma non gli esperti di corte e quelli antagonisti che in coro affermano "è una comune influenza" (identica mutazione). L'ultima prova?

Ho appena finito il post su UlriKe, messo al posto giusto dati, commenti e grafici e voilà... un "aggiornamento", anche quello sul web in pagina distinta, a URL separato. Sia chiaro un semplice errore da neo-mutazione, il Topo è diventato Pinocchio: T256P, ma non è un Topo e non è un essere vivente. Non è un virus però perché quelli hanno una intelligenza biologica (almeno).

Grafico 1: URL http://www.sito.regione.campania.it/report02.pdf (pagina 11: Figura 10)

Grafico 2: URL http://www.sito.regione.campania.it/report03.pdf (pagina 9: Figura 6)

Grafico 1

Grafico 1 (click sull'immagine per ingrandire): Il tasso di occupazione medio da "swine flu" delle rianimazioni pediatriche nella regione Campania nei primi 20 giorni di novembre è stato sempre superiore al 18% raggiungendo picchi del 50%

Grafico 2

Grafico 2 (click sull'immagine per ingrandire): Il tasso di occupazione medio da "swine flu" delle rianimazioni pediatriche nella regione Campania ...

Stesso grafico (per i primi venti giorni) ma da un aggiornamento all'altro una piccola differenza (nella parte di prima).

Che lavoro faticoso... il correttore di bozze!

Si faranno riunioni interminabili per stabilire il picco... e poi la forma del picco... e poi spostare..., verificare il picco... e poi abbassare, livellare, rendere compatibile...

e pensare che è tutta colpa di un aminoacido in posizione 256.

Per fortuna è una normale influenza, le riunioni costano... però: T256P ci diamo un taglio?

Azzeriamo tutto, please.

ps: tutto questo solo per presentarvi due nuovi amici, Anna Meldolesi e Gianfranco Bangone appunto, che proprio quando lassù hanno deciso che sta finendo tutto, hanno aperto uno splendido portale dedicato alla swine flu: come noi, infatti, sono convinti che tutto stia solo iniziando in questi giorni...

La mutazione da cui sono (siamo) affetti? Ve la dico un giorno diverso, debbo fare in fretta (prima che arrivi il Grafico 3: piatto come vorrebbe T256P... l'EEG degli italiani)

Salvo Fedele

Nostalgia di Topo Gigio? Un Pinocchio di consolazione

Per mamme davvero "controtendenza": l'esempio di Ulrike Schmidleithner, VACCINAR...SI!

2009-12-06T09:52:00.024+01:00

Ulrike è una "mamma" che da alcune settimane segue con assiduità questo blog. Una mamma un po' particolare che divora il web con intelligenza critica degna di uno scientist. Ci segnala preziosi riferimenti bibliografici, fa analisi che nessun giornalista scientifico in Italia osa immaginare, insomma una "mamma" di quelle che quando va dal medico… non dice semplicemente "l'ho letto su internet", ma cita le fonti bibliografiche, le analizza e le padroneggia in un modo tale… che non si può che provare sincera… solidarietà umana per il "suo medico" (non può permettersi certamente di "liquidarla" con qualche sciocchezza di circostanza!)

Ovviamente Ulrike ha letto subito la nostra analisi sulla risposta italiana alla pandemia (Nostalgia di Topo Gigio? Un Pinocchio di consolazione). Ha cominciato subito a fare le sue verifiche e nel giro di 24 ore ci ha trasmesso un documento dell'osservatorio epidemiologico campano che ci era sfuggito: datato 2 Dicembre 2009. In realtà Ulrike lo ha trasmesso a noi esattamente quando è uscito sul web e cioè il 4 dicembre 2009.

Tornerò più avanti su questo importante documento. Prima però voglio parlare di Ulrike. Di alcuni aspetti che rendono la sua storia emblematica (nel senso però più vero del significato della parola "controtendenza") di quel che sta succedendo in Italia.

Ulrike è austriaca e da 20 anni si è trasferita in Italia.

La prima volta che ho letto un suo commento avevo i brividi.

Come ogni buon siciliano infatti quando leggo un cognome tedesco ho quelle cose lì. Tralascio di raccontarvi perché, vi dico solo che per curarmi da questi "pregiudizi" leggo periodicamente un racconto breve di Doyle ("Indovina chi viene a cena" tratto da "Irlandese al 57%" Guanda Editore, 2007) che consiglio caldamente a tutti i razzisti inconfessati (non sono il primo siciliano razzista verso un un cognome tedesco).

E poi un cognome tedesco mi porta inevitabilmente con la mente verso la omeopatia… la medicina alternativa… la battaglia "antagonista" allo squalene…

Insomma se per un tedesco i siciliani sono tutti un po'… o quasi, per un siciliano i tedeschi sono tutti un po'… o quasi e per di più anche "omeopati".

Prima sorpresa: Ulrike ha studiato il codice di Norimberga, ha letto quel che scrivono gli epidemiologi americani di Tom Jeffersson e delle sue "analisi", ha analizzato la storia della bufala OMS con un competenza da vero "investigatore scientifico".

Perché?

Ulrike da alcuni anni, a partire dalla sua esperienza di mamma, ha cominciato a curare delle splendide pagine internet sull'allattamento.

Delle pagine curate da una mamma, con la competenza vera di una mamma che ha allattato (se i pediatri siciliani sapessero trasmettere un centesimo di questa comunicazione non avremmo in Sicilia il tasso di allattamento al seno che abbiamo e che mi vergogno a dirvi).

Seconda sorpresa: occupandosi di allattamento Ulrike finisce nel mondo delle vaccinazioni

Perché?

Leggete le sue parole:

"All'inizio del 2002 sono stata casualmente coinvolta in una discussione sulle vaccinazioni che si svolgeva nel mio Yahoo-group. Fino a quel momento il tema non mi interessava minimamente, di solito non aprivo nemmeno i messaggi che riguardavano questo tema. Durante questa discussione mi hanno colpito le reazioni molto aggressive ai miei messaggi che erano semplici informazioni che avevo trovato nel sito dell'OMS. Questo fatto mi ha incuriosito e volevo vederci chiaro. Sono rimasta esterrefatta dalla disinformazione che stava circolando sul tema vaccinazioni. Ho anche notato con orrore che proprio nell'ambiente della promozione dell'allattamento c'è una forte corrente anti-vaccinale. Naturalmente non tutte le persone che promuovono l'allattamento, sono contrarie alle vaccinazioni, ma moltissime lo sono. Evidentemente la parola "naturale" che è una importante caratteristica dell'allattamento, viene scambiata con una garanzia di qualità e quindi applicata a cose dove in realtà il "naturale" non ha niente di positivo. Anche il cancro, il diabete, le allergie, i terremoti... sono perfettamente naturali, ma per l'uomo non hanno niente di positivo. Invece le case, gli ombrelli, l'insulina (prodotto dall'industria), le operazioni, gli antistaminici, le costruzioni anti-terremoti... sono creazioni dell'uomo (quindi non "naturali") ma per l'uomo sono positivi..."

"Quando ho visto che spesso promuovere l'allattamento significa quasi inevitabilmente aprire una porticina alla pericolosa disinformazione degli anti-vaccinisti, ho pensato che far presente la mia preoccupazione, fosse la cosa più urgente da fare. Per me era inaccettabile che gli stessi bambini che con la promozione dell'allattamento vengono salvaguardati dalla disinformazione riguardo l'allattamento, vengono esposti a pericoli ben maggiori, se non vengono vaccinati perché le loro mamme pensano che i vaccini siano più pericolosi delle malattie contro cui sono dirette"

Trovo queste parole la più bella risposta all'ignobile comportamento delle società scientifiche pediatriche italiane che stanno cavalcando in questi giorni il "facile successo" di comunicazione derivato dall'amplificazione del loro messaggio anti-vaccinazione.

L'Associazione Culturale Pediatri, ad esempio, che continua ad ignorare le nostre parole deve leggere Ulrike prima ancora di guardare i dati ufficiali dell'osservatorio epidemiologico campano che ci ha trasmesso e che trasferiamo adesso qui senza commento (ci torneremo presto):

FIGURA 1

Figura 1 (click sull'immagine per ingrandire): Il tasso di occupazione medio da "swine flu" delle rianimazioni pediatriche nella regione Campania nei primi 20 giorni di novembre è stato sempre superiore al 18% raggiungendo picchi del 50%

FIGURA 2

Figura 2 (click sull'immagine per ingrandire): Il tasso di occupazione medio da "swine flu" delle rianimazioni per adulti nella regione Campania nei primi 20 giorni di novembre è stato sempre superiore al 5% raggiungendo picchi del 20%. Il momento più acuto si è vissuto a Napoli ove due presidi ospedalieri (Santobono e Cotugno) hanno, di fatto, sostenuto buona parte dell’ospedalizzazione della prima ondata epidemica. Infatti all’ospedale Santobono si è raggiunta un’occupazione per influenza della rianimazione del 50% in alcuni giorni, ponendo in crisi la funzionalità del reparto. In sofferenza anche la rianimazione dell’ospedale Cotugno che, in alcuni giorni, ha raggiunto una saturazione del 88% solo per influenza. Opportuno ricordare che i reparti di rianimazione sia pediatrici che per adulti, sono costantemente pieni: quindi l’emergenza influenzale è caduta su un già preesistente importante livello di occupazione dei reparti.

Ulrike ha adesso un nuovo Blog

il nome è fantastico: VACCINAR... SI!

Ovviamente il suo è anche il nostro Blog: Il blog delle mamme davvero controtendenza, le mamme che si battono per la salute dei loro figli e contro l'antagonismo dominante degli utili idioti.

Salvo Fedele

Nostalgia di Topo Gigio? Un Pinocchio di consolazione

Per epidemiologi: la mortalità della pandemia in Italia

2009-12-04T07:58:00.014+01:00

Guardate questi due grafici che ricostruiscono la mortalità in Italia da swine flu. Il primo è tratto dall'ultimo bollettino Flunews. Il secondo (blu: Italia; rosso: Campania) è tratto dal nostro articolo di analisi della risposta italiana alla Pandemia (Nostalgia di Topo Gigio? Un Pinocchio di consolazione). Troverete nel nostro articolo il dettaglio delle modalità con cui noi abbiamo ricostruito il grafico attraverso i bollettini ufficiali del ministero.

Non vorremmo aggiungere nulla, ma una cosa proprio non riusciamo a tacerla: "le curve epidemiologiche per ordinanza ministeriale" riescono proprio bene! Complimenti al grafico per l'ottima dimostrazione della "teoria del picco"

Salvo Fedele

Pippo Bruno

ps: vorremmo ricordare agli "esperti di corte" che c'è un medico che sta facendo un lavoro straordinario: conserva tutto quello che dite e tutto quello che dicono i giornali. Il suo nick è ironorehopper ed è il direttore del forum italiano di FluTrackers. Potete pure cancellare tutto: FluTrackers ne conserva copia. Noi abbiamo qualche cosa di più di una voce bibliografica, noi abbiamo Giuseppe Michieli.

Nostalgia di Topo Gigio? Un Pinocchio di consolazione

Per pediatri e rianimatori: importante su encefalite e siadh syndrome

2009-12-02T23:03:00.017+01:00

Abbiamo appena finito di raccontarvi (Nostalgia di Topo Gigio? Un Pinocchio di consolazione) come si fa disinformazione in questo paese e subito un'altro esempio: il bambino tragicamente morto in Puglia era positivo al virus ma "aveva una encefalite diversa" questo è quello che spiegano i media. Alcuni esempi: qui e qui e qui e qui. Ricordiamo ai pediatri che seguono questo blog di leggere uno dei nostri post che spiega le caratteristiche della encefalite da virus pandemico. Ai pediatri e ai rianimatori che hanno poca esperienza con i bambini, ma che per necessità si dovessero trovare in questi giorni a curare bambini con gravi manifestazioni polmonari ricordiamo di tenere bene a mente la SIADH che caratterizza le polmoniti massive dei bambini, in particolare quelli molto piccoli.

Salvo Fedele

ps: ovviamente se ai sistemi di sorveglianza periferici non si fanno conoscere queste cose sarà molto difficile capire quello che sta succedendo davvero in Italia.

Nostalgia di Topo Gigio? Un Pinocchio di consolazione

2009-11-30T15:53:00.005+01:00

Abbiamo inviato una nuovo contributo alla rivista Medico e Bambino che i lettori del nostro blog potranno leggere subito, scaricando il file pdf da questo URL: http://tinyurl.com/gigiopinocchio 

Il titolo è piuttosto lungo:

Nostalgia di Topo Gigio? Un Pinocchio di consolazione
Un'analisi "documentata" (al 30 novembre 2009) della risposta italiana alla Pandemia

Non sappiamo ancora se questo intervento sarà accettato dalla rivista per la pubblicazione. Siamo sicuri però che i nostri lettori ci aiuteranno a diffonderlo, con la discrezione che sempre chiediamo, tra i loro amici e conoscenti medici.

Questo intervento, però, dovrebbe interessare pure divulgatori di professione (giornalisti, insegnanti a tutti i livelli) ma anche studiosi della nostra società (esperti di comunicazione, sociologi, economisti, storici).

Dovrebbe interessare anche i politici di professione, se la politica si interessa ancora di quel che succede nella società.

Dovrebbe interessare le società scientifiche, se queste società hanno in Italia ancora un interesse scientifico reale.

In realtà dovrebbe interessare principalmente le persone comuni.

Lo abbiamo scritto infatti con un obiettivo e cioè aiutare a capire quello che sta succedendo in questi giorni intorno alla swine flu: i messaggi contrastanti dei media, l'incomprensibile differenza di opinione registrata nei "pareri" dei medici, la confusione "ben orchestrata" dei messaggi delle "autorità", il ruolo di quelli che abbiamo chiamato, già in tante occasioni in questo blog, "esperti di corte" e di quelli che abbiamo chiamato, in altre occasioni, "esperti antagonisti". Il lavoro che abbiamo realizzato è quello di due medici che fanno parte di una iniziativa che, fin dall'inizio, si è "schierata" a favore della ineludibile necessità di una vaccinazione di massa contro il virus pandemico. Abbiamo però cercato di realizzare la nostra analisi con onestà intellettuale e rigore scientifico. Ovviamente sono adesso i lettori che dovranno giudicare la bontà di quel che abbiamo prodotto. Speriamo di ricevere molti commenti, anzi vi saremmo grati di un vostro commento (sul Blog, sulle nostre pagine Facebook o anche per email). In una società come la nostra in cui tutto ha un valore commerciale, questo è il grande prezzo... che vi chiediamo di pagare:

non solo avere la pazienza di leggerci, ma anche di scrivere e inviare i vostri commenti.

Grazie

Pippo Bruno, Salvo Fedele

Nella barra laterale (in alto a destra) troverai l'elenco aggiornato dei post collegati a questo articolo

Come citare questo articolo?
Questo articolo ha un URL permanente (permalink):  http://tinyurl.com/gigiopinocchio 
Per citarlo correttamente dopo il nome degli autori si può utilizzare il permalink in sostituzione dell’URL del Blog: 
P Bruno, S Fedele: Nostalgia di Topo Gigio? Un Pinocchio di consolazione
un'analisi "documentata" al 30 novembre 2009 della risposta italiana alla Pandemia
Anteprima redazionale WEBM.org; 2009;30/11: http://tinyurl.com/gigiopinocchio

Note
Questo intervento è stato scritto grazie ai contributi e ai rilievi critici di gran parte dei partecipanti all’iniziativa WEBM.org "Influenza A H1N1 e Pandemia".
Ringraziamo in particolare Matilde Castiglione, Enrico Corpora, Giusi De Santes, Rosario Ferracane, Paolo Fiammengo, Caterina Lo Presti, Maria Grazia Lunetta, Daniela Vernaccini, Maria Luisa Zuccolo per il contributo di idee, l’analisi delle fonti e la paziente opera di revisione del testo.

Conflitto di interesse 
Gli autori dichiarano il “loro” conflitto di interesse:  fanno parte del SSN italiano e in quanto tali impegnati a divulgare, con onestà intellettuale e rigore scientifico, l’efficacia e la necessità della vaccinazione per il virus pandemico A H1N1 swl.

Precedenti contributi inviati a Medico e Bambino
da parte di partecipanti all'iniziativa WEBM.org:
1) S. Fedele, P. Bruno: L'influenza suina
Medico e Bambino 2009;9:558-559 http://tinyurl.com/mb11webmorg
2) D. Alessi et al: Medico e Bambino e la Pandemia
anteprima redazionale WEBM.org 2009;19/11: http://tinyurl.com/mb11rwebmorg
si veda anche il post di presentazione a questo link

Quale significato può avere la mutazione dell'emoagglutinina

2009-11-29T14:00:00.000+01:00

Il 20 novembre 2009 l'Istituto di Sanità Norvegese ha comunicato all'OMS il riscontro di una mutazione del virus H1N1swl in tre casi di polmonite grave. Si tratta della sostituzione di un aminoacido nell'emoagglutinina (H1), che in posizione 225 presenta glicina invece dell'acido aspartico.
In realtà tale mutazione era già stata segnalata fin dall'inizio della pandemia in Brasile, Cina, Giappone, Messico, Ukraina e in USA sia in forme cliniche lievi che gravi.
I casi sino ad ora segnalati sono sporadici, non epidemiologicamente collegati l'uno con l'altro. A seguito di tale segnalazione l'Istituto Superiore di Sanità, rivalutate le sequenze di 100 virus identificati in Italia, l'ha riscontrata in un solo paziente, affetto da una grave forma di polmonite risoltasi dopo ricovero in terapia intensiva e trattamento con ECMO.
Il reale impatto e significato clinico di questa mutazione è difficile da comprendere, attualmente si può ipotizzare, sulla base di precedenti studi sui virus influenzali, che l'emoagglutinina (H1) virale mutata abbia una maggiore capacità di attacco sui recettori delle basse vie respiratorie, recettori selettivamente attaccati dai virus aviari.
Da studi effettuati su virus influenzali stagionali, pandemici e aviari isolati dal 1918 ad oggi emerge anche l'ipotesi che tale mutazione riduca la trasmissione inter-umana con le gocce respiratorie, sembra quindi non determinare un vantaggio selettivo per il virus.
Non sono state rilevate variazioni della sequenza aminoacidica dei determinanti antigenici dell'emoagglutinina, pertanto questa mutazione non varia l'affinità per il virus degli anticorpi anti-H stimolati dal vaccino.
Il virus mutato continua ad essere sensibile all'oseltamivir e allo zanamivir, antivirali che agiscono inibendo l'azione della Neuraminidasi (N1), proteina sotto il controllo di un altro gene del virus.
La capacità di legarsi ai recettori alveolari caratterizza comunque il virus H1N1swl, come evidenziato da uno studio pubblicato da Childs in settembre 2009 su Nature Biotehnology. ll professore Shefir Zaki, patologo del CDC, ha analizzato più di 100 campioni autoptici di soggetti deceduti per inflluenza pandemica confermata ed ha riscontrato la presenza del virus negli alveoli in misura maggiore anche rispetto ai reperti studiati da casi deceduti per infezione del virus H5N1. Zaki paragona i quadri analizzati alle infezioni di aviaria in soggetti immunodepressi per trattamento cortisonico.
Un cenno ai cambiamenti attesi del virus
Il monitoraggio delle sequenze genetiche dei virus isolati è giustificato dall'alta probabilità di mutazioni puntiformi che ci si aspetta dai virus influenzali; più dell'1% del genoma del virus influenzale varia ogni anno.
Alcune mutazioni attese correlate a un aumento di patogenicità del virus non sono ancora state riscontrate, ad esempio lo sblocco dello stop codon del gene della PB1-F2, la proteina killer; mentre la mutazione E627K della PB2, che permette una replicazione ottimale del virus a 33°C (la temperatura del naso umano in inverno) è stata già segnalata in alcuni casi.
La mutazione del gene della Neuraminidasi (N1) che determina la sostituzione dell'aminoacido tirosina in posizione 274 con l'istidina è responsabile dell'acquisizione della resistenza all'oseltamivir (tamiflu) che è già stata riscontrata in modo sporadico. I virus resistenti sono stati isolati prevalentemente in soggetti a rischio in profilassi, si ipotizza che l'antivirale mantenuto a basso dosaggio in corso di infezione non abbia determinato il blocco della carica virale per cui gli eventuali virus con la mutazione possono continuare a replicarsi e a infettare l'organismo.

Un discorso a parte riguarda il riassortimento (shift) del virus con un virus stagionale o con il virus aviario H5N1; si tratta di un evento possibile anche se più raro rispetto della mutazione. Il riassortimento con emergenza di un virus pandemico, che mantiene cioè un'alta diffusibilità interumana, è ancor meno probabile, è un evento che storicamente si è verificato solo tre volte nello scorso secolo.
Il professor Bruno Lina, un virologo francese, è riuscito ad ottenere un riassortimento tra i due virus H1N1, lo stagionale e il pandemico, inoculandoli in coltura di cellule e sta studiando la patogenicità e trasmissibilità nei topi di questo virus. Non è riuscito invece ad ottenere un riassortimento del virus pandemico con il virus H5N1, esperimento che aveva già provato senza successo con i virus stagionali.

Aggiungo per chi ha curiosità di sapere qualcosa ancora sulla mutazione segnalata

Gli aminoacidi in posizione 225 e 190 sono i principali determinanti dell'affinità del legame tra proteina virale H e recettore della membrana cellulare da infettare; differenti in virus influenzali di diverse specie.
L'acido sialico costituisce la parte terminale del recettore cellulare a cui si attacca il virus influenzale.
Nelle membrane cellulari umane si distinguono due tipi di acido sialico a secondo se questo è legato al carbonio in posizione 2 o 6 del galattosio. Il legame alfa(2,6) predomina nelle cellule delle alte vie respiratorie mentre quello tipo alfa(2,3) predomina nelle cellule bronchiolari non ciliate e nelle cellule alveolari di tipo II. L'acido sialico tipo alfa(2,3) negli uccelli predomina nelle cellule intestinali. Le cellule epiteliali tracheali dei suini presentano entrambi i recettori, motivo per cui si ipotizza che il riassortimento genetico tra diverse specie possa avvenire con più probabilità in questi animali, ma anche nei polmoni dell'uomo coesistono i due recettori.
L'H dei virus aviari presenta affinità selettiva per il recettore con l'acido sialico con legame alfa(2,3).
L'H dei virus umani presenta affinità selettiva per quello con l'acido sialico con legame alfa(2,6)
Tale differente affinità sembra dipendere dall'aminoacido presente in posizione 225 della proteina H; nei virus aviari è presente la glicina (G), nei virus umani prevale l'acido aspartico (D). Il virus influenzale dell'attuale pandemia presenta Asp225 (segnato anche come D225), tranne i pochi sporadici isolamenti segnalati anche nei tre casi gravi norvegesi.
Studi effettuati nel 2006 sul virus influenzale del 1918, estratto da campioni bioptici, hanno mostrato che il virus A/South Carolina/1918, che presenta acido aspartico in posizione 225 (Asp225), ha affinità esclusivamente per i recettori alfa(2,6); mentre il virus A/NewYork/1918 che presenta glicina (Gly225) ha affinità per entrambi i recettori. I classici ceppi aviari hanno la glicina in posizione 225 (Gly225) dell'H ma presentano affinità selettiva esclusiva per il recettore alfa(2,3), la mancata affinità per il recettore alfa(2,6) sembra determinata dalla presenza di glutammina in posizione 190 (Glu190) invece di Asp190 presente nei virus umani.
La capacità di legare i recettori alfa(2,6) è un fattore indispensabile per una buona trasmissibilità del virus per via aerea, con le gocce respiratorie. I virus aviari, quindi con Glu190 e Gly225 nell'H, con selettività solo per i recettori alfa(2,3) non sono in grado di trasmettersi con le gocce respiratorie. Il virus umano NY1918 che presentava affinità sia per i recettori alfa(2,6) che per gli alfa(2,3) ha una capacità di trasmissione poco efficiente.
Il virus umano SC1918 che presentava affinità solo per i recettori alfa(2,6) ha una efficiente capacità di trasmissione.
L'H con aumentata affinità per i recettori alfa(2,3) aumenterebbe l'aggressività del virus ma ne determinerebbe anche una riduzione della capacità di trasmissione. Sembra trattarsi quindi di una mutazione che non presenta vantaggi selettivi del virus.

Maria Grazia Lunetta

Bibliografia:
- Childs RA et al. Receptor-binding specificity of pandemic influenza A (H1N1) 2009 virus determined by carbohydrate microarray. Nature Biotechnology 2009;27:797
- Brendan Maher B et al. Swine flu: One killer virus, three key questions. Nature 462, 154-157 (2009)
- Vincent Racaniello. The D225G change in 2009 H1N1 influenza virus is not a concern. Virology Blog:24 November 2009
- Vincent Racaniello. Influenza virus attachment to cells: role of different sialic acids. Virology Blog: 5 May 2009
- Stevens J et al. Glycan microarray analysis of the hemagglutinins from modern and pandemic influenza viruses reveals different receptor specificities. J Mol Biol. 2006 Feb 3;355(5):1143-55 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16343533
- Revere. Trying to understand the Norwegian swine flu mutations. Effect Measure: November 21, 2009

CDC: e.card su prevenzione dell'influenza

2009-11-28T13:08:00.000+01:00

In queste 3 pagine del sito del CDC ci sono delle e.card dedicate alla vaccinazione anti-influenza pandemica. Alcune un po' troppo "americane" (capodanno, festa del papà, halloween, compleanno) ma guardate che eleganti e comunicative quelle che invitano a vaccinare i soggetti a rischio e i contatti: lattanti sotto i 6 mesi, diabetici, donna in gravidanza, persone con diabete, cancro.
Intanto ogni giorno in ambulatorio continuo a incontrare almeno un genitore a cui individualmente il ginecologo, l'oncologo, il senologo, il diabetologo ha sconsigliato "questo vaccino", senza nemmeno entrare nel merito.

Maria Grazia Lunetta

OMS: briefing sicurezza vaccino antinfluenzale A/H1N1

2009-11-27T17:16:00.001+01:00

Fonte WHO
Safety of pandemic vaccines

L'OMS sulla base delle informazioni ricevute dalle autorità sanitarie nazionali stima che circa 65 milioni di persone sono state vaccinate per l'influenza A/H1N1. Tenuto conto di questa "scala" di somministrazione del vaccino, tra l'altro con un trend in crescita, nell'ultimo briefing pubblicato il 19 novembre viene sottolineata la necessità del monitoraggio rigoroso della sicurezza.
Dai dati raccolti risulta, come previsto, che gli effetti collaterali comunemente riportati includono gonfiore, arrossamento o dolore al sito di iniezione, che di solito si risolve spontaneamente poco tempo dopo la vaccinazione.
Sono stati segnalati, seppure con minore frequenza, anche febbre, cefalea, stanchezza e dolori muscolari, che si verificano subito dopo la somministrazione del vaccino e con una risoluzione spontanea di solito entro 48 ore.
Inoltre la varietà di reazioni allergiche osservata è ben all'interno del range previsto.
Fino ad oggi, meno di dieci casi sospetti di sindrome di Guillain-Barre sono stati riportati nei pazienti che hanno ricevuto il vaccino. Questi numeri sono in linea con i tassi di fondo (background rates) normali di questa malattia, come riportato in un recente studio (vedi articolo redazionale). Tuttavia, su questi casi sono in corso indagini per stabilire se questi eventi si sono verificati in modo casuale o se possono essere associati alla vaccinazione e per questo l'OMS raccomanda un monitoraggio continuo.
Un piccolo numero di decessi si sono verificati in persone che sono stati vaccinati. Tutte queste morti, riferisce l'OMS, sono stati prontamente esaminati. Anche se alcune indagini sono in corso, i risultati delle indagini compiuti hanno escluso un collegamento diretto al vaccino pandemico.
In Cina, ad esempio, dove più di 11 milioni di dosi di vaccino pandemico sono state somministrate, le autorità sanitarie hanno informato di 15 casi di effetti collaterali gravi e due morti che si sono verificati a seguito della vaccinazione. Una approfondita indagine di queste morti, tra cui una revisione dei risultati dell'autopsia, ha stabilito che causa della morte sono state le condizioni mediche di base e non il vaccino.

Profilo di sicurezza dei diversi vaccini
Nelle campagne in corso si utilizzano diversi tipi di vaccino (inattivati adiuvati e non e vaccini vivi attenuati) ma per questi eventi avversi, l'OMS sottolinea che non sono state rilevate, fino ad oggi, differenze nel profilo di sicurezza tra i diversi vaccini.
Anche se il monitoraggio della sicurezza continua, tutti i dati raccolti fino ad oggi indicano che i vaccini contro la pandemia hanno un eccellente profilo di sicurezza come quelli contro l'influenza stagionale usati per più di 60 anni.

Aggiornamenti Briefing (WHO- GAR)
Pippo Bruno
Giuseppe Bruno | Create your badge

Emotional Epidemiology of H1N1 Influenza Vaccination: Suspicion has its own contagion

2009-11-26T16:55:00.000+01:00

"Suspicion has its own contagion, and we have not been aggressive enough in countering it"

Sono queste le parole conclusive di un articolo di Danielle Ofri comparso sul NEJM il 25 Novembre
Bella analisi della storia della percezione emotiva della swineflu negli USA, dove dalla paura, con richiesta impaziente di una soluzione (il vaccino), si è passati adesso ad un contagiosissimo sospetto.
All'inizio l'emergere di una malattia nuova, misteriosa, in una città del terzo mondo che in modo insidioso e non controllabile si diffondeva nel mondo "civilizzato" ha generato panico.
Alla fine dell'estate si è stabilita una sorta di tolleranza emotiva, si è ridotta l'ansia. Tutto ciò senza alcun valido motivo medico, anzi l'atipica stagionalità e distribuzione dei gruppi a rischio doveva aumentare le preoccupazioni.
Con la ripresa della malattia in autunno la gente invece di lasciarsi prendere dal panico o dall'indifferenza ha emotivamente scelto la via del sospetto. Un contagio psicologico di bugie e sospetti, con una sorta di derisione nei confronti di chi prendeva sul serio il problema.

Maria Grazia Lunetta

Coca Cola o Pandemia?

2009-11-24T22:56:00.013+01:00

Cari amici e lettori di questo Blog. Ci siamo dati delle regole ferree in questo Blog. Questa è un'eccezione. I link non sono pronti. Manca la bibliografia, ma intanto questa bozza di post desidero metterla subito in condivisone. Ho scritto d'un fiato e desidero che leggiate quello che ho scritto d'un fiato senza utili giri di parole. Leggete e tornate nei prossimi giorni: troverete tutte le voci bibliografiche e i link di questo post.

ultimo aggiornamento di questo post: ore 0,15 del 25 Novembre 2009
Salvo Fedele

46a settimana: anteprima della pandemia light degli esperti italiani?

Quanto è successo nella terza settimana di novembre (46a settimana) è inverosimile: un autore di un libro di fantascienza non potrebbe far di meglio. Questa invece è l'Italia di cui potrete prendere visione sui giornali di questi giorni

Siamo appena alla quarta settimana di sorveglianza, l’ANSA in un lancio di agenzia riprende un convegno della rete Epiwork. (link) Si parla della situazione mondiale. Il titolo del lancio: “il peggio è passato”. Subito dopo il bollettino FluNews scrive “il valore di incidenza attuale sta probabilmente raggiungendo il picco epidemico”. (link e biblio)
Tutte le principali testate nazionali riprendono la notizia: “abbiamo raggiunto il picco, il peggio è finito” (Link) (Link)

Il tutto sulla base di questi semplici dati:
- le ILI nella fascia di età 0-4 anni hanno raggiunto il 28,14 casi per mille, nella fascia di età 5-14 anni hanno raggiunto il 40,78 per mille
- le ILI nella fascia di età 15-65 anni non si sono invece praticamente mosse rispetto alle settimane precedenti: 7,65 per mille contro 7,29 per mille.

Si ignorano del tutto tre o quattro criteri epidemiologici oltre al criterio epidemiologico fondamentale che permette di interpretare correttamente le onde pandemiche: il concomitante incremento in tutte le fasce di età delle ILI. (biblio)

L’Italia può dunque tirare davvero un sospiro di sollievo?
C’è chi con “tempestività” anticipa il suo editoriale di dicembre su un blog (link), sancendo la chiusura ufficiale della pandemia in Italia al 1 Dicembre 2009.
Altri (link)(link) si spingono ad analisi più “complesse” fino a dichiarare “adesso che è finita, che senso avrebbe vaccinare?”
(mai sentito parlare di possibilità di un numero di onde pandemiche > 1?).

Fa da sfondo a tutto questo il ciarpame di dichiarazioni che si susseguono dopo le accuse all’OMS da parte del ministro della sanità polacco, ciarpame che ignora del tutto la tragedia polacca, la nascita del “turismo vaccinale” dei polacchi benestanti verso la vicina Ungheria (dove il vaccino di produzione nazionale può essere acquistato in farmacia a 7 Euro), le difficoltà di questa nazione confinante con l’Ucraina, e l’ormai inevitabile nascita di un mercato nero dei vaccini, con tutte le conseguenze che chiunque non avrà difficoltà a immaginare.

In realtà, come è noto da tutti i testi di epidemiologia di base, la pandemia non potrebbe finire con un interessamento di meno del 5% della popolazione, dato facilmente ricavabile utilizzando qualche semplice funzione aritmetica:

- I casi dichiarati dal ministero sono poco più di due milioni, tenuto conto che si tratta in realtà per lo più di ILI non da A H1N1, anche al livello massimo riscontrato nei paesi europei (30% in UK): in tutto e in realtà non più di 600 mila casi (i)

- 600 mila casi fino al picco, per la caratteristica delle curve di Gauss in cui la media corrisponde anche alla mediana e alla moda dovrebbero corrispondere a circa metà dell’onda pandemica

- 600 mila per due è uguale 1.200.000 abitanti

- Ammettendo l’esistenza di curve di “Gauss anomale”, per venire incontro ai desideri di chi vuol chiudere tutto al 1 dicembre 2009, possiamo spingerci fino a dichiarare la fine della pandemia sulla base di una unica presunta onda pandemica che interessi soltanto 4 milioni di persone nell’intero paese?

- Non ci vuole molto a capire che non può esser finita e che una pandemia non può avere un effetto protettivo sulla mortalità da influenza stagionale...
Che cosa dovremmo auspicarci?
Una pandemia ogni anno per limitare i danni della stagionale?

- Nella lunga fase che precede l'onda pandemica vera e propria (descritta in tutti i testi di epidemiologia come caratteristica di tutte le pandemie) si è avuta già un rilevante mortalità e il Case Fatality Rate può essere ormai stimato a un livello minimo dello 0,1% (media 0,6% range da 0,1 a 5,1 a seconda dei paesi) (biblio e link)

Si è avuto anche un rilevante incremento delle ospedalizzazioni da A H1N1 in tutta Europa, con l'atteso sovraccarico per le rianimazioni.

Una mortalità dello 0,1% per un’onda pandemica che interessa il 15% della popolazione italiana equivale a più di 10.000 morti.

Una mortalità dello 0,02% ( link a: stima attuale dell'ECDC ottenuta cumulando i dati di sorveglianza di tutta Europa e cioè dando credito anche a quelli italiani!) equivale a 2000 morti.

Che cosa si aspettano i cultori della pandemia che non c’è e quelli della pandemia light che questi numeri verranno fuori dai comunicati che compaiono sui giornali?

Ci vorranno anni per calcolare l’eccesso di mortalità imputabile a quello che sta succedendo in questi giorni e ancora deve succedere.
Dopo la pandemia light che cosa si inventeranno?

Aspettiamo fiduciosi l'avvento della pandemia zero!

47a settimana: anteprima...

Scemo! La pandemia zero è la 47 settimana, quello che stiamo vivendo: la pandemia non è forse sparita dai media italiani?

Pazienti ricoverati per swine flu con e senza patologia di base

2009-11-24T14:49:00.001+01:00

da BBC News, accesso 24 novembre 2009
Maria Grazia Lunetta

I dati di mortalità dell'influenza in Italia e i possibili scenari della pandemia

2009-11-22T16:39:00.002+01:00

In Italia si parla della mortalità per influenza spesso in maniera indecifrabile, senza mai riportare dati reali e statistiche ufficiali o addirittura esternando inutili "sovrapposizioni" di dati, tra influenza stagionale e pandemica.
Cerchiamo di andare oltre ai numeri messi in campo dagli opinion maker ed esperti di "statistica mediatica" e vediamo quali sono i sistemi che ci permetttono di valutare i possibili scenari e i trend di mortalità delle "influenze".

Statistiche di mortalità e sistemi di classificazione ICD
L'Istat attraverso l'indagine sulle cause di morte rileva tutti i decessi verificatisi nel nostro paese riferiti al complesso della popolazione. La rilevazione viene effettuata mediante l'utilizzo dei modelli Istat D.4 e Istat D.5 (scheda di morte oltre il primo anno di vita per maschio e femmina), Istat D.4 bis e Istat D.5 bis (scheda di morte nel primo anno di vita per maschio e femmina).

Nelle statistiche ufficiali si fa riferimento alla "causa iniziale", ossia alla malattia o evento traumatico che, attraverso eventuali complicazioni o stati morbosi intermedi, ha condotto al decesso e vengono seguite le regole fissate dalla Classificazione Internazionale delle Malattie (ICD), coordinata dall'Organizzazione Mondiale della Sanità per garantire l'uniformità a livello internazionale e tra i vari paesi.

ICD-10 on line

Le statistiche di mortalità sono elaborate a partire dalle informazioni riportate nella scheda ISTAT attribuendo ciascun decesso ad un’unica causa.
Se sul certificato è riportata un’unica condizione morbosa, questa sarà la causa di morte ed il processo di codifica sarà una traduzione della descrizione della condizione morbosa in codice.
Se sul certificato sono riportate più condizioni morbose, si tratta di applicare un algoritmo decisionale per individuare un’unica causa di morte ed il processo di codifica consisterà in una serie di passaggi decisionali standardizzati (algoritmo) che conducono all’attribuzione del decesso ad un’unica causa di morte. Per questa standardizzazione l'OMS raccomanda di utilizzare le tavole decisionali "ACME" pubblicate dal CDC.

ACME

I processi di revisione della classificazione previsti all'incirca con cadenze decennali, hanno determinato l'introduzione di nuove condizioni morbose, con un numero di codici quasi doppio rispetto alla precedente classificazione (ICD9), e una discontinuità formale generata dal passaggio da codici numerici a codici alfanumerici (ICD10).

A partire dal 2000, a livello internazionale le statistiche di mortalità sono ormai prodotte utilizzando la classificazione ICD10 in numerosi paesi. In Italia l'ISTAT ha utilizzato la classificazione ICD9 per la mortalità fino all'anno 2002, mentre utilizza ICD10 a partire dai decessi dall'anno 2003.

Di questa continua evoluzione bisogna tener conto per analizzare i dati di mortalità relativi all'influenza stagionale nel nostro paese.

Con i precedenti sistemi di classificazione (ICD9 e ICD8) i dati di mortalità per influenza in Italia dal 1969 al 2001 sono stati raccolti negli anni, in molti studi, aggregando i codici relativi a "polmonite ed influenza" (codici 480-487 per ICD9 e 470–474 per ICD8).

Proviamo allora a cercare nelle Tavole di mortalità Istat (le più recenti 2006) i dati "reali" relativi alla classificazione ICD10, riguardanti la mortalità per "polmonite ed influenza" (codici J10-J18).
L'Istat (1) fornisce il numero assoluto di decessi per causa, età, ecc, sotto forma di file testo che devono essere rielaborati.
Da questi dati disaggregati per età (tav 1 maschi, tav 2 femmine, ecc) si conferma che la mortalità per l'influenza stagionale riguarda prevalentemente la popolazione anziana (i 7047 morti rappresentano lo 0,012% della mortalità generale per l'anno 2006).

Tassi di mortalità e statistiche storiche
I dati di mortalità sotto forma di tassi sono invece pubblicati storicamente dall'ISS (rapporti Istisan) e sono disponibili per una analisi storica a partire dal 1969. I tassi di mortalità (grezzi e standardizzati) rappresentano gli indicatori epidemiologici più utili per analizzare la mortalità per cause in una popolazione, ma sono resi disponibili attualmente fino al 2002 sulla banca dati dell'ISS mentre gli ultimi dati Istat (stime preliminari aggregate per grandi gruppi) arrivano al 2007.

Banca dati ISS

Dataset Istat

Da questi database risulta evidente che i tassi di mortalità per influenza, calcolati come rapporto tra decessi e popolazione per 100.000 dall'ISS (per 1000 nelle ultime rilevazioni Istat) sono variati di poco negli anni.

clicca sulle immagini per ingrandirle

Sistemi di monitoraggio rapido della mortalità
Oltre ai "tassi" negli studi si ritiene molto utile considerare anche l'eccesso di mortalità per influenza, calcolato come differenza tra il numero di decessi osservati e il valore di base atteso in assenza d’influenza.

A livello internazionale questo modello di analisi ha permesso anche di realizzare una efficace valutazione rapida dell'andamento della mortalità (Fluview CDC).

Negli USA infatti per il "monitoraggio rapido" della mortalità da influenza si utilizzano due sistemi:

Reporting System – Viene valutato sul numero totale dei certificati di morte ricevuti da 122 città per gruppi di età, il numero di quelli in cui la polmonite o l’influenza vengono indicate come la causa di morte. La percentuale di tutti i decessi per polmonite e influenza (P & I) viene poi confrontata per ogni settimana con una valore soglia, calcolato utilizzando i dati di mortalità degli ultimi cinque anni. La proporzione osservata dei decessi attribuiti a polmonite o influenza risulta significativamente più elevata di quanto previsto, quando la “soglia di epidemia" viene superata.

Surveillance for Influenza-associated Pediatric Mortality
Abbiamo già commentato in precedenti articoli alcuni di questi grafici che comunicano in maniera efficace i dati di mortalità pediatrica associati all'influenza pandemica in corso. Questo sistema di monitoraggio è stato utilizzato negli USA a partire dal 2004. Tutti i casi di influenza confermati in laboratorio e associati a mortalità nei bambini vengono segnalati al sistema di sorveglianza (Mortality Surveillance System).

Una "stima rapida" dell'andamento della mortalità è dunque parte dei sistemi di sorveglianza realizzati in altri paesi, che come abbiamo visto evitano di utilizzare "denominatori variabili" (il numero dei casi di influenza ad esempio... del tutto opinabile senza validazione). Sovrastimando o sottostimando la "popolazione" (denominatore) al quale rapportare gli "eventi", si "variano" infatti di molto le stime e la realtà dei fatti.

Analisi dei dati storici sulle "influenze" in Italia
In Italia in base ad alcuni studi realizzati (ISS, Università) si conoscono i dati storici sulla mortalità in eccesso: "per 32 stagioni influenzali studiate, i morti in eccesso in media sono stati del 3 per 100.000 abitanti per un totale negli anni di circa 57.243 decessi causati da "polmonite ed influenza" (media 1.789 per ogni stagione)" (3).

Per quanto riguarda invece i possibili scenari di mortalità per la pandemia influenzale in questo stesso studio pubblicato dal CDC (3) e nel rapporto Istisan (4) dello stesso Istituto Superiore di Sanità, sono stati evidenziati alcuni importanti dati.
E' stato stimato che in Italia, nel 1918-1920 l’influenza abbia causato circa 300.000 morti, con una mortalità più alta che nel resto d’Europa (5); nel 1957-1958, i decessi in eccesso per cause respiratorie sembrano siano stati circa 5.000 (6;7), mentre nel 1969-1970 si è osservata una mortalità in eccesso di 20.000 morti per Polmonite e Influenza.
Durante la pandemia del 1969-70 l’eccesso di mortalità è stato inoltre:

7 volte più elevato nella fascia di età 0-14 anni
4 volte maggiore nelle persone di 15-64 anni
2 volte maggiore negli anziani ≥65 anni

Analizzando tutti i dati gli autori (3) verificarono che l'elevato tasso di mortalità in eccesso nel 1969 fu 3 volte superiore a quello degli Stati Uniti e 1 volta superiore a quello di altri paesi europei e prospettarono in conclusione la possibilità in Italia di dover fare i conti con una maggiore mortalità (molto più evidente tra 0-64 anni) in una successiva pandemia.

Rispetto all'attuale influenza pandemica sappiamo da mesi che nella situazione internazionale si registra questa mortalità prevalente tra giovani adulti e bambini nella fascia di età under 65 anni e che è importante osservare la situazione reale, lasciando perdere i "semplici" calcoli di "statistica mediatica".

Stima della mortalità in corso di pandemia
Per definire la gravità di una malattia e della mortalità nel corso di una epidemia o pandemia è stato utilizzato dalle istituzioni internazionali (8), il case fatality rate (CFR), cioè la percentuale di individui che muoiono ogni 100 casi accertati, da non confondere con il tasso di mortalità di una malattia che è definito come il numero di decessi per 100.000 abitanti.

Se per esempio in una popolazione di 100.000 soggetti 20 sono ammalati di una malattia X e, in un anno ne muoiono 18, avremo:

MORTALITY RATE = 18 / 100.000 = 0.00018 = 0.018%

FATALITY RATE = 18 / 20 = 0.9 = 90%

Il Case fatality rate è un importante indicatore epidemiologico che combinato con il tasso di attacco (attack rate) permette di stimare la mortalità attesa anche per l'attuale pandemia.

by NHS: Pandemic Influenza Weekly Situation Report - Planning assumptions - potential number of deaths

Un quadro comune di riferimento globale del 0,6% è stato calcolato sulla base dei decessi registrati in tutto il mondo e analizzato da un team nell'agosto del 2009. Nello studio pubblicato da Eurosurveillance (9) la CFR a seconda del paese variava da 0,1 a 5,1%. In Europa, nel primo paese colpito (Regno Unito), l'indice osservato era pari a 0,3%, non molto diverso da quanto valutato in alcuni studi precedenti.

Al momento per i paesi industrializzati il CFR oscilla attorno allo 0,02% (Attack rate 20% stima ECDC aggiornata al 6.11.09) ma tutto dipende sempre dalla qualità dei sistemi e degli interventi sanitari messi in campo.

Sistema di codifica della mortalità per Influenza e Polmonite
Ma in questa breve analisi vogliamo evidenziare un ulteriore elemento che deve essere preso in considerazione.
Nell'aggiornamento della classificazione ICD10 sono inserite altre cause di morte, a cominciare dalla "Adult respiratory distress syndrome" (codice J80), che come abbiamo scritto rappresenta una delle complicanze più evidenti dell'influenza pandemica e motivo di ricovero nelle terapie intensive.

A guardare le stesse tavole Istat risulta chiaro che le statistiche degli anni precedenti non hanno mai "evidenziato" i dati relativi a questa causa di mortalità, ma per i decessi correlati all'influenza A/H1N1 si dovranno considerare anche questi "eventi negativi".

Conclusioni
Bisognerà dunque partire da questo tipo di dati, per definire in maniera comprensibile e misurabile "l'eccesso di mortalità" che potrà determinare l'attuale influenza pandemica.
Gli scenari in corso in termini di mortalità necessitano però di essere valutati dimostrando meno "indiffirenza" e approssimazione.
L' analisi dei "numeri", non deve far dimenticare che stiamo parlando di morti si misurabili ma anche evitabili, di una popolazione di bambini, giovani e adulti soprattutto under 65 con una lunga aspettativa e speranza di vita, che può essere tutelata con alcuni essenziali interventi di prevenzione... si chiama vaccinazione.
Più che di comunicati stampa avremmo bisogno di "flussi informativi" all'altezza della situazione, anche in termini di "sorveglianza rapida" (sr).
L'ultima circolare sarà sufficiente?

PS
Un'altra circolare

Pippo Bruno

Bibliografia e Link

Bibliografia
1.Stime preliminari della mortalità per causa nelle regioni italiane
Anno 2006. Istat
2.The Impact of Influenza Epidemics on Mortality: Introducing a Severity Index
Lone Simonsen, Matthew J. Clarke, G. David Williamson, DonnaF.Stroup, NancyH.Arden and LawrenceB.Schonberger
3.Trends for Influenza-related Deaths during Pandemic and Epidemic Seasons, Italy, 1969–2001
Caterina Rizzo, Antonino Bella, Cécile Viboud, Lone Simonsen, Mark A. Miller, Maria Cristina Rota, Stefania Salmaso, and Marta Luisa Ciofi degli Atti. Istituto Superiore di Sanità, Rome, Italy; University of Bari, Italy; and National Institutes of Health, Bethesda, Maryland, USA
4.Scenari di diffusione e controllo di una pandemia influenzale in Italia
Gruppo di lavoro EPICO. ISSN 1123-3117 Rapporti ISTISAN 06/33
5.Mortality peaks in Italy in the late 19th and early 20th centuries: trends by age and sex
Pinnelli A, Mancini P. - Eur J Popul 1999;14(4):333-65.
6.Epidemiological evaluation of influenza in Italy
Rocchi G, Ragona G, de Felici A, Muzzi A. - Bull World Health Organ 1974;50(5):401-6.
7.Excess mortality from influenza in a large urban population
Ragona G, Giunchi G, Rocchi G, Muzzi A, de Felici A. Rome, Italy, 1956-76. J Hyg 1978;80(2):249-57.
8. ECDC Risk Assessment aggiornamento 6.11.09
9.Epidemiology of fatal cases associated with pandemic H1N1 influenza 2009
Eurosurveillance, Volume 14, Issue 33, 20 August 2009

Link
WHO mortality
WHO ICD
ICD-10 on line
ACME
European Health for All (HFA-DB)
Istat demo
Tavole di mortalità Istat
Istat indicatori socio-sanitari
Istat ICD-10
Banca dati ISS
Dataset Istat
Fluview
Istat istruzioni per la compilazione scheda di morte (2009)
Sorveglianza delle ospedalizzazioni, delle forme gravi e complicate e dei decessi... Circolare 19 novembre 2009
Circolare 26 novembre 2009
La rilevazione delle cause di morte per la sanità pubblica e per la ricerca epidemiologica- AIE

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Il punto al 21 novembre 2009

2009-11-21T20:25:00.017+01:00

Pubblicato il bollettino settimanale del ministero: vi aiutiamo a leggerlo. Partiamo dai dati ufficiali e poi "ci lavoriamo insieme".

Totale dei casi: 2.306.000
Totale delle vittime correlate alla nuova influenza A: 70
Casi in Rianimazione: 241
Totale dei ricoveri in Ospedale: 489
Percentuale dei casi che necessitano di assistenza respiratoria: 0,01 = 1:10.000
Percentuale di vittime in rapporto al totale dei malati di nuova influenza: 0,003

1. Come ci hanno sempre ripetuto in Italia la mortalità di questa influenza è strepitosamente più bassa rispetto a tutto il resto del mondo dove si attesta intorno allo 0,4%

2. Come abbiamo sottolineato altre volte ci sono altri dati che ci caratterizzano rispetto al resto del mondo: il rapporto casi in rianimazione/casi ospedalizzati: "sorprendentemente elevato"

241/489= 0,49

In tutto il resto del mondo è intorno allo 0,10; nei paesi con sistema territoriale in cui il filtro territoriale è altamente efficiente si arriva allo 0,20 (fino ad ora record assoluto: UK);

Questo rapporto è l'indicatore più importante per ricavare una stima attendibile del numero di polmoniti virali che necessitano della rianimazione.

Tenuto conto di questo rapporto si calcola che circa il 10% delle polmoniti virali hanno bisogno del rianimatore, ma questo solo nel resto del mondo.

3. La stima del ministero assume un tasso di necessità del ricovero in rianimazione di 1:10.000

da noi dunque circa il 50% casi ospedalizzati (polmoniti virali) finisce in rianimazione.

Deduzioni:

a) Polmoniti virali - delle due l'una: o in Italia circola un virus con caratteristiche diverse dal resto del mondo "particolarmente cattivo" o il rapporto casi in rianimazione/casi ospedalizzati fornito dal ministero è sbagliato.

b) La mortalità italiana - delle due l'una: o in Italia c'è un virus straordinariamente mite o la stima del denominatore fornita dal ministero è palesemente sbagliata. Si veda il nostro precedente post

Conclusioni

Nel linguaggio della legge si direbbe "il combinato disposto delle deduzioni a e b" porta a una evidente contraddizione sul genere di virus che circola in Italia (rispetto a tutto il resto del mondo): un virus insieme straordinariamente più cattivo e straordinariamente più buono.

Ai virologi quantomeno bisognerebbe chiedere conto di questa doppia popolazione virale caratteristica del nostro paese...

Lettura alternativa: un evidente "errore di comunicazione" dei dati forniti.

Si fa notare incidentalmente che nella nostra lettera a Medico e Bambino il numero di polmoniti virale che stimavamo possibile era di 1:1000.

Qualora il rapporto casi in rianimazione/casi ospedalizzati in Italia fosse conforme ai dati ricavabili della letteratura internazionale i medici italiani potrebbero ricavare un dato molto utile per la loro pratica clinica. In base ai dati del ministero invece possono ricavare altri dati...

Scegliete voi quali siano quelli attendibili

Pippo Bruno

Salvo Fedele

Appendice: Disponibilità posti in Rianimazione

C'è un altro piccolo dato che da questo momento in poi va monitorizzato: la percentuale di posti letto in rianimazione occupati da soggetti affetti da swine flu.
Le risorse non sono illimitate: è quasi impossibile che le rianimazioni italiane possano andare oltre un'accoglienza del 10% della loro disponibilità. Oltre quel tetto non si potrà andare con molta facilità, in particolare per rianimazioni che hanno larghi bacini di utenza e debbono gestire tante gravi emergenze in contemporanea.
Ad un certo punto il numero di soggetti in rianimazione non crescerà più, questo non significherà che il tetto di gravità della malattia sarà stato raggiunto, significherà purtroppo che non ci saranno posti per accogliere tutte le richieste. A quel punto, senza la copertura di una buona campagna vaccinale, il numero assoluto di morti crescerà improvvisamente.
Tenuto conto che il numero totale dei posti di Rianimazione in Italia è di 4250 l'indice di occupazione da swine flu è facile da ricavare:
241/4250 equivale a 5,90%, in crescita di un punto rispetto al dato della scorsa settimana. L'incremento della domanda però non sarà lineare

Swine Flu Vaccine Fearmongering

2009-11-21T08:48:00.001+01:00

"La paura è una cosa strana, spesso senza alcun rapporto con il rischio reale di ciò che ci spaventa. Dopo i primi casi di swine flu in Messico, … la paura dei viaggi, ... i maialicidi, … adesso le paure si sono spostate dal timore per la malattia agli immaginari pericoli del vaccino." La dr.ssa Harriet Hall cerca di rispondere con fatti e dati verificabili alle irrazionali paure alimentate attraverso mail, blog, talk show, etc.
Ci prova anche se, come sta succedendo a tutti noi, ha la certezza che comunque intanto queste e nuove falsità continueranno a circolare e ad essere accettate acriticamente.
Per la velocità di trasmissione Pippo Bruno, da bravo epidemiologo, le chiama "gossip antivaccino" e non poteva trovare definizione più appropriata per l'alto R0 che ha personalmente verificato.
Interessanti anche alcuni interventi nel dibattito che segue il post. Chissà se si sarebbe eradicato il vaiolo se ci fosse stato internet, si chiede ad esempio uno dei partecipanti.
Maria Grazia Lunetta

Circolari novembre 2009 su sorveglianza ospedalizzazioni, coperture vaccinali, distribuzione antivirali

2009-11-20T08:40:00.001+01:00

Il 19 novembre il Ministero della Salute pubblica la circolare che finalmente definisce un sistema di sorveglianza riguardante le ospedalizzazioni e i ricoveri in terapia intensiva.

Sorveglianza delle ospedalizzazioni, delle forme gravi e complicate e dei decessi della Nuova Influenza da virus influenzale A(H1N1)v e rilevazione della copertura vaccinale per il vaccino pandemico

Aggiornamento 26 novembre 2009
Circolare 26 novembre 2009

Nella stessa data pubblica anche una circolare che oltre a ribadire alcune indicazioni al trattamento, richiede alle ASL di attivarsi per la distribuzione dei farmaci antivirali.

Distribuzione farmaci antivirali per l'assistenza territoriale

Pippo Bruno

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Medico e Bambino e la Pandemia

2009-11-19T00:17:00.002+01:00

Abbiamo inviato una nuova lettera a M&B che i lettori del nostro blog potranno leggere subito da questo link

Cari amici di M&B

Sottopongo alla vostra attenzione un intervento che abbiamo collettivamente elaborato (si vedano le firme nel pdf allegato), analizzando il messaggio che è scaturito dalla pubblicazione della nostra precedente lettera sull'influenza suina.

Ci rendiamo conto che la lunghezza dell'intervento è tale da non rendere semplice la sua pubblicazione all'interno della vostra rubrica delle lettere. Per questo lo sottoponiamo alla vostra attenzione senza pretesa alcuna di chiederne la pubblicazione.

Ci interessava però farvi conoscere le nostre considerazioni, quantomeno per l'aspetto che attiene il ruolo di una rivista scientifica così prestigiosa e ascoltata tra i pediatri italiani come è la vostra. Viviamo in un'epoca in cui la definizione di "fonte" scientifica assume ogni giorno una "dimensione sempre più vaga". Forse alcune nostre osservazioni potranno esservi utili per continuare a svolgere il vostro lavoro in modo fruttuoso.

Qualora riterreste utile rispondere dalla vostra rivista a quello che scriviamo potrete semplicemente fare riferimento all'URL in cui il testo che vi invio può essere visionato da tutti: http://tinyurl.com/mb11rwebmorg

Tra qualche giorno vi invierò un analogo intervento a commento dell'editoriale di Giorgio Tamburlini comparso sullo stesso numero della rivista.

Sentiti ringraziamenti e auguri di buon lavoro

Salvo Fedele

Messaggio per i lettori del nostro blog

Noi non amiamo disturbare le persone con "email virali".
Ai nostri lettori chiediamo però di segnalare con discrezione e nel giro ristretto delle proprie conoscenze mediche questa lettera. Ricordiamo il link che porta direttamente a un pdf scaricabile: http://tinyurl.com/mb11rwebmorg

Una buona notizia dal Veneto

2009-11-18T18:50:00.007+01:00

Ancora una volta una buona notizia dal Veneto: è la prima regione che aderisce alla fase di vaccinazione di massa per i bambini. Coraggio, diamoci da fare a contrastare la politica delle "email virali" e incoraggiamo la vaccinazione.

Perfetta la motivazione:

in considerazione di motivazioni epidemiologiche (è questa la fascia d’età di gran lunga più colpita sinora) e della sufficiente disponibilità di vaccini, stante che sinora la percentuale delle persone aventi diritto che si è vaccinata non supera mediamente il 20%.

Buon lavoro ai colleghi veneti.

Grafico per esperti "antagonisti"

2009-11-18T16:28:00.011+01:00

Il prezzo di un farmaco dipende da molti fattori: investimento nella ricerca e nell'innovazione ma anche spese di "marketing": investimenti in congressi con migliaia di medici ad ascoltare quello che si può comodamente (meglio e con maggiore onestà) leggere in una rivista.

Etc: non aggiungo nulla.

Vorrei portare alla riflessione degli "esperti antagonisti" (che stanno inondando di "email virali" su presunti effetti collaterali del vaccino anti-pandemico gli italiani che hanno una casella di posta elettronica) questo semplice grafico che mette a confronto quattro ottimi vaccini (due che consiglio con molto "calore", uno che io non consiglio ai miei pazienti e un'altro la cui somministrazione non caldeggio ma neppure ostacolo).

Uno di questi vaccini è quello anti-pandemico

Non vi dico i nomi degli altri vaccini.

Vi chiedo solo una cosa: secondo voi qual è quello a costo più basso?

Secondo voi qual è quello il cui prezzo è stato imposto dall'OMS anche nel prezzo di vendita ai paesi ricchi? Secondo voi qual'è l'unico che proprio per questo prezzo imposto dall'OMS non può permettersi politiche di marketing idonee a "tranquillizzare la classe medica"?

Secondo voi qual è il vaccino più "caldeggiato" dai pediatri italiani? Quale quello meno "caldeggiato" dai pediatri italiani? Scegliere tra A, B, C, D

Secondo voi qual è il vaccino più "caldeggiato" dai ginecologi italiani? Quale quello meno "caldeggiato" dai ginecologi italiani? Scegliere tra A, B, C, D

Salvo Fedele

Le risposte nelle nostre pagine facebook please

Ancora numeri

2009-11-18T07:36:00.009+01:00

Giuseppe Lixia segnala nelle nostre pagine facebook il nuovo aggiornamento del ministero.

Chiedo la vostra riflessione sulla credibilità di questo comunicato:

405 Ricoveri totali in Italia per swine flu.

205 soggetti che richiedono trattamento in rianimazione.

Secondo questa fonte ministeriale il 50% di coloro che hanno una complicanza che richiede l'ospedalizzazione finisce in rianimazione.

Che dire?

Queste notizie hanno margini di credibilità molto bassa. In tutti i sistemi sanitari il numero dei ricoverati in terapia intensiva è compreso tra il 10% (USA) e il 20% (UK).

205/405 è invece circa il 50%.

Una notizia simile, se confermata, come trend sarebbe una catastrofe.

Sono sicuro che non è così e che le forme gravi di polmoniti virali che richiedono il trattamento in terapia intensiva è decisamente molto minore. Il problema è che gli esperti di corte sono così abituati a mentire impunemente in questo paese che non stanno attenti neppure a costruire "bugie credibili".

Speriamo che qualcuno al Ministero legga questo post prima di trasmettere "la notizia" all'ECDC. L'Italia farebbe una pessima figura in termini di credibilità del suo sistema di sorveglianza epidemiologica.

I furbetti prima o poi fanno sempre la figura che meritano...

Salvo Fedele

Dibattito tra i lettori sulle nostre pagine facebook: fate le vostre ipotesi sul perché di questo comunicato che voleva essere "rassicurante" e che invece è "catastrofista".

Si voleva dimostrare qualche cosa? Dopo dirò la mia.

Reazioni avverse alla vaccinazione A/H1N1 e Background rates: conoscere i tassi di fondo delle malattie

2009-11-17T22:42:00.000+01:00

Il Corriere della Sera pubblica il 17 novembre un articolo sulle morti avvenute in Germania dopo vaccinazione con pandemrix, con il solito titolo, buono per i tanti blog o email virali che alimentano il gossip antivaccinale.

Per evitare confusione e falsi allarmismi nella popolazione, si dovrebbe prendere in considerazione il fatto che se succede qualcosa dopo la vaccinazione non significa che questa ne sia necessariamente la causa.
Qualsiasi evento di malattia può verificarsi in coincidenza ma senza alcun nesso causale con la vaccinazione e al riguardo esistono studi a livello internazionale che valutano l'incidenza di base degli eventi attesi naturali ("tassi di fondo") che si presentano in prossimità delle vaccinazioni.

The Lancet ha pubblicato recentemente uno studio sui tassi di fondo ("background rates") delle malattie che possono verificarsi in coincidenza della campagna di vaccinazione pandemica.

L'incidenza di base di questi eventi di malattia che si presentano in prossimità delle vaccinazioni effettuate, non viene quasi mai considerata, mentre al contrario sono proprio gli studi sui background rates a fornire importanti informazioni alla sanita' pubblica sull'incidenza naturale di alcune malattie e la coincidenza temporale con gli interventi vaccinali.

A maggior ragione nel contesto di una campagna di vaccinazione di massa, un’analisi degli eventi attesi di una malattia, per età, sesso e area geografica risulta epidemiologicamente importante al fine di stabilire ciò che è atteso “naturalmente” da quanto è attribuibile come evento negativo alle vaccinazioni.
Alcuni di questi eventi, come la sindrome di Guillain-Barré, l’aborto spontaneo, o persino la morte, si verificano infatti senza alcun nesso di causalità, ma solo in associazione temporale anche con la vaccinazione antinfluenzale.

Calcolando i background rates per alcuni eventi di malattia, lo studio presenta alcuni importanti dati:

per una coorte di 10 milioni di persone vaccinate nel Regno Unito, l'atteso naturale previsto in coincidenza con la vaccinazione antinfluenzale entro 6 settimane e' di 21,5 casi di sindrome di Guillain-Barré, 5,75 casi di morte improvvisa e 86,3 casi di neurite ottica. Come altri eventi naturali nello stesso periodo della vaccinazione si attendono anche 16.684 aborti spontanei per 1 milione di donne gravide.

Background rates Accesso The Lancet

Background rates Free Text pubblicato su Scribd

Un gran numero di eventi di malattia potrebbe essere dunque frainteso come causalmente connesso ai vaccini, ma questo approccio epidemiologico permette di identificare i trend naturali degli eventi osservati e valutare i reali effetti negativi della campagna vaccinale pandemica.

In tutti i paesi dove vengono realizzati questo tipo di analisi è possibile così comunicare all'opinione pubblica e agli operatori del servizio sanitario dati "reali" sulla sicurezza dei vaccini. In Italia dove ci si occupa poco di ricerca scientifica e epidemiologica ci aspettiamo soltanto qualche ulteriore campagna mediatica "scientificamente" a sostegno del gossip antivaccinale.
Pippo Bruno

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Primi dati sulle reazioni avverse alla vaccinazione pandemica

2009-11-16T08:34:00.001+01:00

L'AIFA pubblica settimanalmente un report riassuntivo sulle reazioni avverse alla vaccinazione antinfluenzale pandemica.
Al fine di agevolare la segnalazione spontanea delle sospette reazioni avverse osservate durante l’utilizzazione dei vaccini pandemici sono state definite le modalità di segnalazione, un modello di scheda ad hoc e il relativo flusso informativo.

Ad oggi si conferma una situazione del tutto sovrapponibile alla vaccinazione stagionale.
Al 10 novembre 2009 su 147.000 dosi di vaccino somministrate, nella Rete Nazionale di Farmacovigilanza, sono state inserite 190 segnalazioni di sospette reazioni avverse.
In una stessa segnalazione possono essere descritte più reazioni, quindi il numero delle reazioni non corrisponde al numero dei casi segnalati.
Le reazioni segnalate con maggiore frequenza sono la cefalea (reazione del sistema nervoso più frequentemente riportata ), la febbre ed i dolori articolari, segnalate anche diverse tipologie di reazioni locali come dolore, gonfiore, eritema nella sede di somministrazione.
E’ stato segnalato un decesso in coincidenza temporale con la vaccinazione, occorso in un paziente con polipatologie, l'analisi dei dati parziali finora presentati porta a considerare il decesso non correlabile alla vaccinazione.

Per maggiori dettagli consulta le seguenti pagine:

Aggiornamenti AIFA

SCHEDA segnalazione reazione avversa

Pippo Bruno
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Lo squalene nei comunicati di Codacons e Ministero

2009-11-11T23:25:00.003+01:00

Questa volta ad occuparsi di squalene e vaccino per l'influenza A/H1n1 è il Codacons.

Il Consiglio Superiore di Sanità ha già risposto.

La risposta vale anche per coloro che leggono... medici compresi.

VACCINARE... PUNTO

2009-11-09T15:25:00.015+01:00

clicca sulla figura per ingrandirla

Fonte WHO

Come è stato scritto nelle pagine di questo sito, la strategia di mitigazione di una pandemia e' molto dipendente dal fattore tempo.
Promuovere in tempi rapidi e con il massimo impegno possibile, la vaccinazione per l'influenza A/H1N1, può modificare e di molto la "curva pandemica".

Le previsioni al riguardo dell'OMS parlano chiaramente.
Possiamo ancora considerare, anche con i dati stimati ufficialmente (0,89% di casi)
che il nostro paese dovrebbe trovarsi ancora nella fase iniziale (punto A del grafico) e che le prossime 8-12 settimane saranno fondamentali per la realizzazione di una copertura vaccinale utile a mitigare il picco pandemico, ma sono molti coloro che purtroppo non sono consapevoli di tutto ciò.
I dati resi noti al 1 novembre (41.000 vaccinati) fanno capire che la strada è tutta in salita...

Pippo Bruno

AGGIORNAMENTO SETTIMANALE
FluNews numero 1 26 ottobre-1 novembre 2009 (44 settimana)
Flunews numero 2 2-8 novembre 2009 (45 settimana)
FluNews numero 3 9-15 novembre (46 settimana)
FluNews numero 4 16-22 novembre (47 settimana)
FluNews numero 5 23-29 novembre(48 settimana)
FluNews numero 6 30 novembre-6 dicembre 2009
FluNews Archivio

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Influenza a/H1N1:corsi di formazione per genitori

2009-11-09T14:32:00.000+01:00

Da qualche giorno in ambulatorio per 1 ora alle 12 ci riuniamo con i genitori che richiedono informazioni sulla influenza da virus A/H1N1/2009. L'obiettivo è fornire dati sull'impatto e severità dell'infezione, sull'efficacia e sulla sicurezza del vaccino mostrando fonti scientificamente autorevoli. Già alla prima riunione, organizzata la mattina stessa, hanno partecipato una quarantina di genitori che nelle prime ore di ambulatorio avevano chiamato per informazioni. La scorsa settimana, malgrado avessimo informato le persone sin da maggio, siamo stati tempestati da telefonate con richiesta di rassicurazioni per le continue insinuazioni sulla pericolosità del vaccino e sulla teoria della falsa pandemia da complotto con cui sono tempestati dalla maggior parte dei medici e pediatri della città.
Le riunioni sono state, a mio parere, molto utili, la gente ascolta con attenzione, fa domande, vuole conoscere dati reali per poter prendere una decisione consapevole; non deve essere presa in giro né sulla malattia né sugli effetti collaterali della vaccinazione, deve essere messa in grado di soppesare gli uni e gli altri. In una relazione medico paziente basata sul rispetto il tanto declamato consenso informato non può essere un pezzo di carta.

Quando in luglio scorso ho letto che il CDC organizzava in tutti gli stati degli USA dei meeting a numero chiuso rivolti alla popolazione per discutere la campagna di vaccinazione che sarebbe iniziata in autunno, mi era sembrata una scelta precoce e esagerata, una esigenza che non mi sembrava potesse porsi in Italia; forse anche per l'incertezza sulle dosi di vaccino che il ministro avrebbe ordinato, c'era il rischio di dare speranze e aspettative non realizzabili.
Maria Grazia Lunetta

Non è ancora troppo tardi! C'è un "esperto" che dà i numeri

2009-11-08T20:46:00.007+01:00

Per una volta sono in disaccordo con Daniel Fiacchin di Pandemitalia.
In uno sconsolato commento Daniel scrive: "troppo tardi per vaccinare: ormai la curva pandemica si è impennata"
Non sono d'accordo siamo ancora nella fase che precede la seconda onda pandemica (e poi non dimentichiamolo ci sarà la terza)
E questa fase potrebbe durare ancora molte settimane.

Analizziamo insieme i dati: il ministero ancora una volta sbaglia (mente... sapendo di mentire?).
Sostiene infatti il ministro che registriamo ormai il maggior numero di casi di Europa.
Analizziamo bene i dati:
Il ministro nel comunicato stampa del 5/11/2009 stima i casi italiani a 540.000 nella settimana fino al 1 novembre.
Da dove derivano queste stime? Dalla sorveglianza Influnet.
Analizziamo bene questi dati:
Influnet registra un innalzamento del tasso di ILI (sindromi simil influenzali diagnosticate clinicamente): il tasso è adesso del 9,6 per 1000. Il ministro considera (arbitrariamente: ci torneremo dopo) che tutte le ILI diagnosticate dal sistema di sorveglianza siano assimilabili a infezioni da A H1N1.
La stima ufficiale deriva dunque da questa semplice proporzione:
8,96: 1.000 = x: 60.157.551
x= (60.157.551) (8,96)/1.000 = 539.000

Generalmente le ILI nel periodo di massimo picco influenzale corrispondono grossolanamente per il 30% a casi di influenza. Ammesso di essere all'inizio della seconda onda pandemica e tenuto conto della maggiore diffusibilità di questo virus (rispetto allo stagionale) in ogni caso i casi di A HIN1 non potrebbero essere il 100% delle ILI.
Quella stima va ridotta a un numero compreso tra il 20% e il 40% di ILI: diciamo non oltre il 3 : 1000.

Cosa possiamo dedurre? Nell'ipotesi più catastrofica:
3: 1000 = x: 60.157.551
x= (60.157.551) (3) / 1000 = ... molto di meno!
In linea con la situazione Europea.

Preoccupato dall'aumento esponenziale dei morti, forse bisognava fornire un denominatore rassicurante? Proprio così.
Per non parlare di come vengono "calcolati" dagli esperti del ministero i tassi di Mortalità.
Per dimostrare che questa pandemia è più lieve della stagionale si usano denominatori di comodo.
Il denominatore che si deve considerare per dare i tassi di mortalità è quello in cui le persone si ammalano non quello in cui le persone muoiono: se uno sta in rianimazione per 20 giorni prima di morire quel morto appartiene alla settimana in cui si è ammalato.
Questa è epidemiologia elementare, evidentemente materia facoltativa ai tempi in cui ha studiato questo ministro...
Salvo Fedele

Vaccinarsi per l'influenza A/H1N1: patologie autoimmuni, valutazione rischio beneficio e linee guida

2009-11-08T15:28:00.001+01:00

Le preoccupazioni circa la sicurezza di un vaccino possono incidere in maniera irreversibile sul successo dei programmi di immunizzazione e le risposte a queste problematiche risultano essenziali in una fase di pianificazione di una campagna vaccinale.

Linee guida, protocolli operativi, check list controindicazioni e precauzioni, sono tutte necessarie attività di indirizzo, preliminari di una politica di buona pratica vaccinale.
Sappiamo che per una valutazione della sicurezza dei vaccini (fase 4 postmarketing) bisogna realizzare studi epidemiologici su larga scala e dai tempi lunghi, e che la circolazione di informazioni "aneddotiche" determina effetti devastanti in sanità pubblica.

In Francia dopo alcune relazioni iniziali su casi di sclerosi multipla attribuite al vaccino contro l'epatite B (HBV), fu ipotizzata la possibilità che il vaccino fosse la causa di malattie autoimmuni, tra cui le malattie autoimmuni della tiroide (ATD).
Alcune prese di posizione (1) ed alcuni studi chiarirono la situazione.
In uno studio caso-controllo (2) con 355 casi di malattia di Graves, 418 casi di tiroidite di Hashimoto e 1102 controlli, non si trovò alla fine alcun aumento del rischio di malattia di Graves o tiroidite di Hashimoto, dopo vaccinazione antiepatite B.
Ma in Francia per più di 10 anni i livelli di copertura vaccinale per HBV sono rimasti molto bassi in tutta la popolazione giovanile e non solo nei soggetti con patologie autoimmuni, con possibili e non valutabili costi sociali e sanitari.

Si stima che 1 persona su 20 in Europa e Nord America ha una qualche forma di queste malattie (3). La prevalenza della maggior parte delle malattie autoimmuni è piuttosto bassa, ma la loro incidenza è aumentata notevolmente nel corso degli ultimi anni, come documentato per il diabete e la sclerosi multipla. Le infezioni virali e batteriche sembrano essere i più probabili fattori di attivazione (trigger) di queste malattie. Sono state prese in considerazione anche le esposizioni professionali e alcune sostanze chimiche, come possibili trigger per l'autoimmunità, come ad esempio le protesi al silicone nell'induzione della sclerodermia. Le infezioni naturali (virus, batteri) stimolano i linfociti a determinare reazioni potenzialmente dannose e lo studio di modelli animali ha mostrato chiaramente che diverse infezioni possono scatenare alcune malattie autoimmuni (virus Coxsackie B4, Campylobacter jejuni…)

L'associazione causale tra infezioni e malattia autoimmune ha fatto emergere anche il problema se tali malattie possano essere attivate dai vaccini. Non è indifferente dunque nell'attuale situazione pandemica, valutare la problematica della vaccinazione antinfluenzale A/H1N1 per i soggetti con patologie autoimmuni.

In questi anni il tema è stato analizzato da molte società scientifiche, riviste, commissioni istituzionali, con una notevole mole di pubblicazioni a livello internazionale:

PubMed

Alcune di queste analisi sono già state fonte di dibattito negli ultimi anni:

The Lancet

WHO Global Advisory Committee on Vaccine Safety (GACVS)

Pediatrics

Vaccine

Una metanalisi (5) pubblicata nel 2005, che valutava le pubblicazioni rilevanti dal 1966 al giugno 2004 (PubMed), su ogni specifico vaccino virale e per tutte le potenziali sindromi autoimmuni segnalate, concludeva che erano pochi i pazienti che hanno sviluppato alcune malattie autoimmuni e che nessuna evidenza di una associazione causale era possibile.

Sono stati valutati anche i diversi meccanismi biologici e patogenetici per capire se i vaccini possano causare malattie allergiche e autoimmuni. Per uno di questi (mimetismo molecolare), le malattie autoimmuni possono verificarsi dopo immunizzazione, perché le proteine sugli agenti patogeni sono simili alle proteine umane e ciò potrebbe danneggiare le cellule umane nel caso dell'induzione di una risposta immunitaria.

Molti ricercatori si fermano però a questa ipotesi di "rischio teorico", mentre alcune di queste pubblicazioni riferiscono che gli studi epidemiologici non sono in grado di supportare ad oggi l'ipotesi che i vaccini possano causare l'autoimmunità e che, in assenza di ulteriori grandi studi epidemiologici (lunghi e costosi), la ricerca rimane aperta (4-5).

In Sanità pubblica è necessario invece procedere, come spesso viene scritto anche in disposizioni ufficiali, in termini di rapporto rischio-beneficio, valutando in questo caso la situazione in relazione ai possibili scenari di una pandemia, i possibili eventi negativi, il contesto sociale e l'evoluzione epidemiologica dell'influenza. Come abbiamo visto, dobbiamo inoltre considerare l'ipotesi che le stesse infezioni virali possono determinare comunque manifestazioni cliniche di natura autoimmune.

Scelte che per molti possono essere non facili, che devono essere supportate da protocolli e linee guida per la quotidiana pratica vaccinale e coordinate in sede istituzionale.

NB: una circolare emanata dal Ministero della Salute il 6 novembre 2009 rinvia al medico curante questo tipo di decisione.

Per un maggiore approfondimento segnaliamo a tutti gli operatori sanitari alcune "istruzioni per l'uso" alle quali riferirsi:

Guida alle controindicazioni alle vaccinazioni

Guide to Vaccine Contraindications and Precautions

Pink Book CDC

MEDLINE PLUS Utility per i pazienti

Fonti e Bibliografia

1.WHO Global Advisory Committee on Vaccine Safety
Hepatitis B vaccination and multiple sclerosis (MS)
http://www.who.int/vaccine_safety/topics/hepatitisb/multiple_sclerosis/en/

2.Hepatitis B vaccine and risk of autoimmune thyroid disease: a Vaccine Safety Datalink study.
Group Health Center for Health Studies, Seattle, WA 98101-1448, USA.yu.o@ ghc.org
Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2007 Jul;16(7):736-45
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17192842

3.Vaccination and autoimmune disease: what is the evidence?
Wraith DC, Goldman M, Lambert PH.
Department of Pathology and Microbiology, University of Bristol, Bristol, UK. d.c.wraith@bris.ac.uk
Lancet. 2003 Nov 15; 362 (9396) :1659-66.

4.Addressing Parents’ Concerns: Do Vaccines Cause Allergic or Autoimmune Diseases?
Paul A. Offit, MD* and Charles J. Hackett, PhD
PEDIATRICS Vol. 111 No. 3 March 2003, pp. 653-659

5.Consequence or coincidence? The occurrence, pathogenesis and significance of autoimmune manifestations after viral vaccines.
Schattner A.
Department of Medicine, University of Cambridge, School of Clinical Medicine, Level 5, Addenbrooke's Hospital, Hills Road, Cambridge CB2 2QQ, UK. as655@medschl.cam.ac.uk
Vaccine. 2005 Jun 10;23(30):3876-86. Epub 2005 Apr 7.

Pippo Bruno
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L'influenza A/H1N1 e il trattamento ECMO in Australia e Nuova Zelanda

2009-11-07T21:25:00.002+01:00

Fonte JAMA 2009
full text

Gli studi osservazionali che vengono ormai pubblicati riguardano anche i ricoveri ospedalieri di quei pazienti ricoverati per influenza A/H1N1 in terapia intensiva e che necessitano del trattamento in ECMO (Ossigenazione extracorporea a membrana),
un dato questo molto importante da valutare per i sistemi sanitari in termini organizzativi e assistenziali (n. posti, ecc).

La rivista Jama pubblica i primi dati riguardanti Australia e Nuova Zelanda.

L'influenza pandemica A/H1N1 ha colpito l'Australia e la Nuova Zelanda, durante l'inverno 2009 nell'emisfero meridionale, causando in alcuni pazienti una sindrome acuta da distress respiratorio (ARDS) che è stata trattata con l'ossigenazione extracorporea (ECMO).

Lo studio osservazionale riguarda 68 pazienti trattati con ECMO in 15 unità di terapia intensiva (ICU), in Australia e in Nuova Zelanda tra il 1 giugno e 31 agosto 2009.

Altri 133 pazienti con influenza non hanno ricevuto ECMO ma solo ventilazione meccanica. I pazienti avevano una grave insufficienza respiratoria, nonostante l'assistenza respiratoria meccanica e un punteggio di danno polmonare acuto di 3,8 (3,5-4,0). La mediana (IQR) per la durata del sostegno ECMO è stata di 10 giorni (7-15).
Al momento della segnalazione, 48 dei 68 pazienti erano sopravvissuti e di questi 32 erano sopravvissuti dopo la dimissione dall'ospedale e 16 sono rimasti in ricovero ospedaliero. Quattordici pazienti (21%, 95% CI, 11% -30%) sono morti e 6 sono rimasti in terapia intensiva, 2 dei quali ancora in ECMO.
La segnalazione su Jama conclude che un terzo dei ricoverati in terapia intensiva ha ricevuto ECMO con un tasso di mortalità del 21% alla fine del periodo di osservazione (31 agosto 2009).
Pippo Bruno
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FLUNEWS: I dati settimanali sull'influenza A/H1N1 e stagionale

2009-11-07T21:24:00.001+01:00

Fonte

Presso il CNESPS è situato l'Ufficio di Statistica dell'Istituto Superiore di Sanità.
Con il piano per la rilevazione della copertura vaccinale del vaccino pandemico è stato avviato un sistema di raccolta dati settimanali che permette di raccogliere alcune informazioni su tutto il territorio nazionale.

Nel primo bolletino di informazione pubblicato FLUNEWS, vengono anche presentati alcuni dati relativi agli accessi al pronto soccorso e ai farmaci.

Segnaliamo anche le fonti italiane per quanto riguarda:

sorveglianza virologica

sorveglianza epidemiologica

Ci sembra utile segnalare una lettura di questi primi dati.
Pippo Bruno
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OMS: situazione vaccinale, raccomandazioni e strategie per la Pandemia

2009-11-03T21:22:00.001+01:00

FONTE WHO

(SAGE) Strategic Advisory Group of Experts on Immunization

Il gruppo SAGE che consiglia l'OMS sulle politiche e le strategie per i vaccini e l'immunizzazione, ha dedicato una sessione dell'ultima riunione (27-29 ottobre) ai vaccini contro l'influenza pandemica. E' stata analizzata l'attuale situazione epidemiologica della pandemia in tutto il mondo e le questioni e le opzioni dal punto di vista della salute pubblica.

La situazione attuale
Globalmente, gli adolescenti e i giovani continuano a rappresentare la maggior parte dei casi, con tassi di ospedalizzazione più alto nei bambini molto piccoli. Tra 1% e il 10% dei pazienti con malattia clinica richiedono ospedalizzazione. Dei pazienti ricoverati in ospedale, dal 10% al 25% richiede l'ammissione a un reparto di terapia intensiva, e dal 2% al 9% ha un esito fatale.
Nel complesso le donne in stato di gravidanza rappresentano dal 7% al 10% di tutti i pazienti ricoverati nel loro secondo o terzo trimestre di gravidanza.
Le donne incinte hanno una probabilità dieci volte maggiore di ricorrere alle cure di un reparto di terapia intensiva rispetto alla popolazione generale.

Raccomandazioni
Sulla base di questi e altri risultati attuali, gli esperti hanno formulato una serie di raccomandazioni.
SAGE raccomanda che sia data priorità alla somministrazione di una dose di vaccino al maggior numero di bambini possibile e ha ulteriormente sottolineato la necessità di studi volti a determinare dosaggi efficaci nei soggetti immunocompromessi.
Esaminando la co-somministrazione di vaccini stagionale e pandemico, SAGE ha riconosciuto la raccomandazione di non co-somministrare vaccini vivi attenuati, ed ha raccomandato che i vaccini stagionali e pandemici possono essere somministrati contemporaneamente, a condizione che entrambi i vaccini siano inattivati, o uno inattivato e l'altro vivo attenuato.

Gli esperti non hanno trovato prove del fatto che la co-somministrazione di vaccini, come raccomandato, aumenterebbe il rischio di eventi avversi.

Gli esperti hanno esaminato i primi risultati del monitoraggio delle persone che hanno ricevuto vaccini contro le pandemie: gli eventi avversi notificati, sono ben all'interno della gamma di quelli osservati con i vaccini stagionali, che hanno un eccellente profilo di sicurezza. Anche se i primi risultati sono rassicuranti, il monitoraggio degli eventi avversi continua.

Per quanto riguarda i vaccini per le donne in gravidanza SAGE ha osservato che gli studi sperimentali in animali utilizzando vaccini vivi attenuati, adiuvati o non adiuvati, o vaccini inattivati non hanno trovato prove di effetti nocivi diretti o indiretti sulla fertilità, la gravidanza, lo sviluppo dell'embrione o del feto, il parto, peri o post-natali.
Sulla base di questi dati e del rischio notevolmente elevato per un esito grave nelle donne in gravidanza infettate con il virus pandemico, SAGE raccomanda che ogni vaccino può essere utilizzato nelle donne in gravidanza, in quanto nessuna controindicazione specifica è stata identificata dalle autorità di regolamentazione.

Sono stati anche valutati i vaccini da utilizzare nel sud del mondo durante la stagione invernale 2010. Due opzioni sono state valutate: un vaccino trivalente, efficace contro il virus pandemico H1N1, il virus H3N2 stagionale, e virus dell'influenza B, e un vaccino bivalente stagionale, efficace contro il virus H3N2 e B dell'influenza, che potrebbe aver bisogno di essere integrato con un vaccino pandemico monovalente separato H1N1.
Gli esperti hanno concluso che entrambe le opzioni dovrebbero restare a disposizione per le formulazioni del vaccino nel sud del mondo, fatte salve le esigenze nazionali.
Pippo Bruno
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Circolare 20 ottobre su vaccinazione antinfluenzale A/H1N1

2009-11-02T21:14:00.001+01:00

Come scritto in un precedente articolo ci aspettavamo ulteriori circolari.
Pubblichiamo dunque, come era nelle previsioni, l'ultima circolare del 20 ottobre con le attuali priorità per la campagna vaccinale antinfluenzale A/H1N1.
Pippo Bruno
Giuseppe Bruno | Create your badge

Il caos annunziato

2009-11-01T13:34:00.009+01:00

Il gruppo editoriale "Repubblica - Espresso" è questa mattina in edicola con due articoli di segno opposto: anzi l'intera prima pagina di Repubblica è esattamente l'antitesi della linea editoriale dell'Espresso (si veda questo link). Un gruppo editoriale che lo stesso giorno si presenta ai suoi lettori con tesi opposte e contrastanti è la dimostrazione della bontà delle tesi che andiamo sostenendo da alcuni mesi: mentendo (sia sapendo di mentire, sia per ignoranza) prima o poi sarebbe scoppiato il caos.

Perché siamo arrivati a questo punto? Semplice:

1) La linea governativa della negazione del problema A H1N1 non poteva reggere la prova dei fatti
2) Gli esperti ufficiali, quelli che hanno minimizzato il problema A H1N1 convinti di fare un "buon lavoro di comunicazione" sono corresponsabili della cattiva comunicazione del rischio realizzata e del caos che si sta generando.
3) Gli utili idioti (i cosiddetti esperti del "pericolo vaccini") hanno permesso al governo di nascondere i ritardi e le iniquità nella distribuzione delle vaccinazioni sul territorio nazionale (senza considerare tutto il resto)

Da oggi la pandemia è entrata ufficialmente nella fase di progressione.
Ci sarà molta sofferenza e la responsabilità di questa sofferenza non peserà sulle spalle dei veri responsabili (a cominciare dagli utili idioti citati nell'articolo dell'Espresso) ma solo sulla gente comune che è stata ingannata in questi mesi.

Salvo Fedele

Vaccinazione nei soggetti immunodepressi

2009-10-28T21:18:00.001+01:00

Una domanda che mi sono posta in varie occasioni (e che viene spesso rivolta ai medici in questi giorni) è se sia opportuno vaccinare per l'influenza i soggetti immunodepressi. Sappiamo tutti che questa è una categoria a maggior rischio di complicanze da influenza ed è quindi inserita tra quelle da vaccinare prioritariamente.
Nel sito del Ministero della Salute è riportato che "La condizione di immunodepressione non costituisce una controindicazione alla somministrazione della vaccinazione antinfluenzale. La somministrazione del vaccino potrebbe non evocare una adeguata risposta immune. Una seconda dose di vaccino non migliora la risposta anticorpale in modo sostanziale."
Sul sito dell'NHS vengono riportati i dati di una metanalisi pubblicata su The Lancet Infectious Diseases in cui sono stati esaminati gli studi trovati da una ricerca su Medline dal 1966 al 2009. Gli autori hanno cercato quale fosse l'incidenza dell'influenza e delle sue complicanze nei soggetti immunodepressi, il rischio e gli effetti collaterali della vaccinazione, la capacità del vaccino di evocare una risposta immunitaria adeguata e l'efficacia clinica della vaccinazione in questa popolazione. “Although influenza vaccination is widely recommended for people that are immunosuppressed, the same immune dysfunction that can increase the risk and consequences of influenza infection might also compromise vaccine responses and effectiveness.”
Questi i dati :
HIV/AIDS
Hanno in genere una risposta inferiore alla vaccinazione, ma alcuni studi dimostrano che la vaccinazione è associata con un minor numero di casi di influenza e una minore severità della malattia
Trapianti
In teoria la vaccinazione nei soggetti trapiantati potrebbe stimolare la risposta T-cellulare, portando al rigetto, ma nella maggior parte degli studi è riportato che questo non succede. Tuttavia questi pazienti sono fortemente immunodepressi per alcuni mesi dopo il trapianto e uno studio sulla risposta anticorpale in 10 pazienti dopo vaccinazione antinfluenzale ha mostrato una completa mancanza di risposta sierologica entro 6 mesi in tutti i 10 pazienti.
Tumori maligni e chemioterapia
In uno studio è riportato che dal 21 al 33% dei pazienti con cancro è stato ospedalizzato con sintomi respiratori durante un'epidemia influenzale. La tempistica della vaccinazione è cruciale in questi pazienti: la risposta è migliore nel periodo di intervallo tra i cicli di chemioterapia o più di 7 giorni prima che il ciclo inizi.
Emodialisi
Vaccinare i pazienti in dialisi comporta una minore probabilità di ricovero ospedaliero o morte rispetto ai non vaccinati.
Corticosteroidi sistemici
Nei soggetti in terapia steroidea, sia orale che inalatoria, il vaccino antinfluenzale è sicuro e spesso stimola una risposta immunitaria. Tuttavia non è stata ben testata l'efficacia clinica del vaccino.
Conclusione degli autori
- la maggior parte dei pazienti immunodepressi ha un maggior rischio di complicanze associate all'influenza
- la risposta anticorpale al vaccino è in genere ridotta, anche se i dati non sono univoci
- la maggior parte dei soggetti immunodepressi può essere vaccinata in modo sicuro (anche se mancano controlli longitudinali nel tempo)
- sono necessari ulteriori trials che forniscano dati migliori per supportare le raccomandazioni vaccinali basate su costo/efficacia in queste popolazioni ad alto rischio.

L' NHS commenta che è deludente rilevare che ci sono così pochi trials di qualità in questo campo e che sono prevalentemente di tipo osservazionale... "Nevertheless, decisions on vaccination in high-risk groups need to be made on the balance of the evidence that exists. This review has presented a useful summary, which can guide practice".
Angela Di Tullio

CDC: le complicanze neurologiche associate all'influenza A/H1N1 nei bambini

2009-10-28T21:10:00.001+01:00

Abbiamo parlato in altri articoli, delle prese di posizione sulla vaccinazione antinfluenzale A/H1N1 e sulla "disinformazione" promossa nella realtà italiana.

Per maggiore chiarezza, affrontiamo anche l'argomento delle complicanze neurologiche dovute però ai virus influenzali.

Nei bambini le complicanze neurologiche associate all'influenza stagionale sono state riconosciute da tempo ed includono gravi problemi cognitivi e comportamentali, deficit neurologici focali, oltre che la morte da complicanze neurologiche.
E' stato stimato che le influenze associate a complicanze neurologiche rappresentano fino al 5% dei casi di encefalite acuta infantile o di encefalopatia, ed hanno contribuito a determinare negli Usa un 6% di influenze associate a mortalità tra i bambini durante la stagione 2003-04 (nel calendario vaccinale americano da qualche anno viene raccomandata la vaccinazione antinfluenzale stagionale a partire da 6 mesi).

L'epidemiologia dell'encefalopatia da virus influenzale è stata descritta anche in Giappone, dove l'incidenza è risultata essere anche superiore a quella di altri paesi.

Per quanto riguarda invece la nuova influenza A/H1N1, il CDC ha recentemente pubblicato (MMWR - May 2009) il primo rapporto su pazienti con complicanze neurologiche associate a questo virus, sottolineando l'importanza di valutare anche questi aspetti della pandemia ("Neurologic Complications Associated With Novel Influenza A (H1N1) Virus Infection in Children").

Il 28 maggio 2009, la Contea di Dallas Department of Health and Human Services (DCHHS) ha notificato al CDC i primi casi di quattro bambini con complicazioni neurologiche associate ad influenza A/H1N1.

Complicanze neurologiche, comprese le crisi epilettiche, encefalite, encefalopatia, sindrome di Reye, e altri disturbi neurologici, erano state descritte, lo ripetiamo, in associazione con l'influenza stagionale.
La diagnostica (neuroimaging) ha rilevato, in queste influenze associate a gravi encefalopatie, diffuse anomalie con presenza di edema cerebrale e lesioni bilaterali del talamo. Solo raramente il virus dell'influenza è stato rilevato nel liquido cerebrospinale, suggerendo che le manifestazioni neurologiche potrebbero essere un effetto indiretto delle infezioni nel tratto respiratorio.

Ma quest'ultimo report del CDC aggiunge anche altre considerazioni, a partire dal fatto che i bambini sembrano essere infettati dal virus dell'influenza A/H1N1 più frequentemente rispetto agli adulti e che dunque, rispetto alle encefalopatie riportate per le precedenti epidemie di influenza stagionale, bisogna considerare il "potenziale" di possibili gravi sequele neurologiche associate all'attuale virus A/H1N1.

Viene inoltre sottolineata la necessità di un trattamento antivirale, che deve essere iniziato al più presto per tutti i pazienti ricoverati in ospedale con sintomi neurologici e sospetti di influenza stagionale o da virus A/H1N1. Ai medici, anche se i campioni per le opportune prove di diagnosi dovrebbero essere ottenuti prima della somministrazione di agenti antivirali, viene consigliato di non attendere i risultati ma iniziare il trattamento".

Dal 22 aprile il DCHHS ha chiesto a tutti gli ospedali nella contea di Dallas di riferire tutti i dettagli riguardanti i pazienti ricoverati con influenza A/H1N1.
Il DCHHS con il Children's Medical Center di Dallas (CMCD) attua un sistema di sorveglianza epidemiologica che permette una compilazione su base continuativa dei dati, anche con una ulteriore valutazione dei casi rilevati per quanto riguarda le sequele, la peculiarità e la gravità della malattia.

La questione ben più importante, delle complicanze neurologiche associate alla malattia influenzale, è dunque l'argomento al centro dell'attenzione di molte istituzioni internazionali a tal punto che alcuni paesi, come abbiamo visto, hanno ampliato le campagne vaccinali.

Anche le nostre istituzioni, la comunità scientifica, i medici italiani sono chiamati a dare risposte su questi temi e sulla pandemia... vedremo dai risultati cosa saremo in grado di "praticare" nel nostro paese.

Fonti

CDC-MMWR 2009;58:773-778 (vedi bibliografia)

JAMA 2009;302(16):1746-174
Pippo Bruno
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Vaccinarsi per l'influenza A/H1N1 superando la disinfomazione sulla Sindrome di Guillain Barré

2009-10-27T21:06:00.001+01:00

Il dibattito "scientifico" sulle possibili reazione avverse al vaccino antinfluenzale A/H1N1 si "arricchisce" di un altro argomento, la sindrome di guillain barré (GBS).

Al di là della "disinformazione" da parte di chi è avverso alla vaccinazione, cerchiamo di fare il punto sulla questione, dopo un precedente nostro articolo (should i have h1n1 flu), alla luce del dibattito internazionale di questi anni.

Nel 1990 negli USA, sotto l'amministrazione congiunta di CDC e Food and Drug Administration (FDA) è stato istituito un sistema di raccolta delle segnalazioni di presunti eventi avversi dopo la somministrazione di qualsiasi vaccino (VAERS - Vaccine Adverse Event Reporting System). Tra gli obiettivi del VAERS individuare eventi avversi nuovi, inusuali o rari, monitorare particolari tipi di eventi e valutare la sicurezza dei vaccini di nuova licenza. Canada, Inghilterra (GPRD) ed altri paesi hanno fatto altrettanto per assicurare adeguati sistemi di monitoraggio.
I dati raccolti dal 1991 ad oggi sono stati analizzati e valutati anche epidemiologicamente più volte da diverse istituzioni anche deputate a valutare la sicurezza dei vaccini e le nuove licenze.

L'ultimo documento del 31 luglio 2009, pubblicato dall'ACIP (Advisory Committee on Immunization Practices), sulle raccomandazioni per la vaccinazione antinfluenzale stagionale (da anni bambini e adolescenti negli USA praticano questa vaccinazione) presenta una breve revisione sull'argomento.

"L'incidenza annuale di GBS è di 10 - 20 casi per 1 milioni di adulti. Esiste una sostanziale evidenza che le malattie infettive, soprattutto Campylobacter jejuni, infezioni gastrointestinali e infezioni delle vie respiratorie, siano associate con GBS.

Uno studio recente ha identificato sierologicamente che l'infezione da virus influenzale può attivare la GBS, con un tempo di insorgenza da 3 a 30 giorni. La frequenza stimata di influenza connessa a GBS era da quattro a sette volte superiore alla frequenza stimata per l'influenza-GBS-vaccino associata.
"Nessuno degli studi condotti utilizzando vaccini influenzali diversi dal 1976 ha dimostrato un aumento sostanziale di GBS associate ai vaccini contro l'influenza. Nel corso di tre delle quattro stagioni influenzali studiate durante il 1977 - 1991, la stima complessiva del rischio relativo di GBS dopo la vaccinazione contro l'influenza non era statisticamente significativa in nessuno di questi studi. Tuttavia, in uno studio sulle stagioni 1992-93 e 1993-94, il rischio complessivo relativo di GBS è stato di 1,7 (IC 1.0 - 2.8; p = 0.04) durante le 6 settimane dopo la vaccinazione, che rappresenta circa un ulteriore caso di GBS per 1 milione di persone vaccinate".

In Canada i risultati di uno studio che ha esaminato i dati dal 1992 al 2004, ha dimostrato una piccola associazione temporale, ma statisticamente significativa tra vaccinazione contro l'influenza e ricovero in ospedale per le successive GBS.
Tuttavia, a partire dal 2000, nessun aumento dei casi di GBS è stato segnalato dopo l'introduzione di un programma di vaccinazione di massa per l'influenza.

Nel Regno Unito infine i dati pubblicati sul General Practice Research Database (GPRD) confermano che il vaccino antinfluenzale è associato ad un ridotto rischio di GBS. In quest'analisi non è stata trovata alcuna associazione tra la vaccinazione e GBS per un periodo di 9 anni, solo tre casi di GBS si sono verificati entro 6 settimane dopo la somministrazione di vaccino antinfluenzale. Un'analisi del GPRD ha scoperto invece che la GBS è stata associata con le ILI (Influenza Like Illness), ma non con la vaccinazione antinfluenzale.

Il documento pubblicato dall'ACIP conclude che il rischio stimato per GBS è basso, vale a dire, circa un caso in più per 1 milione di persone vaccinate (gli studi che hanno dimostrato un'associazione tra vaccinazione e GBS sono stati come visto pochi).

"I benefici potenziali della vaccinazione antinfluenzale nella prevenzione di una malattia grave, di ospedalizzazioni e morte, sostanzialmente superano queste stime di rischio" (ACIP).

Le raccomandazioni ACIP affrontano anche la questione delle persone con una storia di GBS.
In questi casi non è chiaro se la vaccinazione potrebbe aumentare il rischio di reiterazione di GBS. Tra i 311 pazienti con GBS che hanno risposto a un sondaggio, 11 hanno riportato peggioramento dei sintomi dopo la vaccinazione contro l'influenza, tuttavia, alcuni di questi pazienti avevano ricevuto altri vaccini allo stesso tempo e i sintomi ricorrenti risultavano generalmente lievi.

Tuttavia, per precauzione, le persone che non sono ad alto rischio di complicanze gravi dell'influenza e con storia di GBS entro 6 settimane in generale non dovrebbero essere vaccinati. In alternativa, i medici potrebbero prendere in considerazione la chemioprofilassi con antivirali per queste persone.
"Anche se i dati sono limitati, i benefici previsti per la vaccinazione antinfluenzale potrebbero superare i rischi invece per le tante persone che hanno una storia di GBS e che sono anche ad alto rischio di gravi complicanze da influenza".

Nell'articolo should i have h1n1 flu sottolineavamo proprio questo aspetto e la storia della dottoressa, che si era ammalata di Guillain-Barrè in seguito a infezione da campylobacter, e che dichiarava che si sarebbe vaccinata per l'influenza A/H1N1, conferma come sia sempre necessario informarsi sullo stato "reale" delle cose.

Per ulteriori approfondimenti e per coloro che volessero perseguire un approccio concreto all'argomento, consigliamo per iniziare la lettura di alcuni documenti.

Fonti

MMWR Recommendations and Reports July 31, 2009 / 58(RR08);1-52
Prevention and Control of Seasonal Influenza with Vaccines
Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)(vedi anche bibliografia)

MMWR Recommendations and Reports August 28, 2009 / 58(RR10);1-8
Use of Influenza A (H1N1) 2009 Monovalent Vaccine
Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)

Plosone open access published: April 4, 2007
Guillain-Barré Syndrome and Preceding Infection with Campylobacter

BMJ 2009;339:b3577, doi: 10.1136/bmj.b3577 (Published 9 September 2009)
Should I have an H1N1 flu vaccination after Guillain-Barré syndrome?
Pippo Bruno
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Evidence Theology parte seconda ovvero Methodolatry

2009-10-27T21:00:00.001+01:00

Il prof. Racaniello, di Virology Blog, ha chiesto a "Effect Measure" di commentare un articolo che, basandosi soprattutto sulle dichiarazioni del solito T. Jefferson, avanza dubbi sull'efficacia della vaccinazione antinfluenza.
In questo momento in cui la sensazione di isolamento della nostra posizione in tutti i contesti in cui lavoriamo è ogni giorno maggiore, è strano e bello quanto questo commento sia in sintonia con tutto il nostro percorso iniziato proprio con l'appello agli esperti.
Sembra quasi un commento al nostro articolo che in modo così chiaro proponeva questa riflessione sull'Evidente Theology.
L'articolo di Effect Measure ci ricorda la differenza tra EBM e rigida metodolatria, mette inoltre in risalto la confusione che TJ fa tra "non evidenza di efficacia" e "evidenza di non efficacia", e la confusione tra vaccini anti-influenzastagionale e pandemica, in particolare quando fa divulgazione in interviste con giornalisti.
MariaGrazia Lunetta

Caratteristiche delle forme respiratorie gravi

2009-10-26T20:55:00.002+01:00

L'OMS informa che si è tenuto, in data 16 ottobre 2009, un incontro a Washington sulle forme gravi di influenza A (H1N1)v. (link).
All'incontro erano presenti circa 100 clinici, scienziati, professionisti di sanità pubblica che provenivano da Americhe, Europa; Africa; Medio Oriente ed Oceania.
Tutti concordano che l'infezione da virus A (H1N1)v decorre, nella stragrande maggioranza dei casi, in modo lieve, ma piccoli sottogruppi di popolazione presentano forme respiratorie severe.

Compaiono dopo 3-5 giorni dall'insorgenza dei sintomi, peggiorano rapidamente e portano a insufficienza respiratoria nel giro di 24 ore. A volte non rispondono al supporto ventilatorio.
Si tratta per lo più di polmoniti virali primarie, oppure di co-infezioni batteriche (30% dei casi). I batteri coinvolti erano sopratutto S. Pneumoniae e Stafilococco Aureo meticillino-resistente. I clinici presenti all'incontro consigliano di iniziare precocemente una terapia antibiotica.
Gli antivirali possono avere effetti positivi sul decorso di queste forme.
I gruppi a rischio maggiore sono le donne in gravidanza (specie al 3°trimestre), i bambini di età inferiore ai 2 anni, persone con malattie croniche polmonari (compreso l'asma bronchiale) e i soggetti con malattie neurologiche.
Vengono individuate come a maggior rischio anche le persone con svantaggio sociale (gli aborigeni australiani hanno mostrato un rischio di ricovero 5 volte maggiore della restante popolazione).

Sandro Bianchi

Presidente USA: Dichiarazione Emergenza nazionale per l'Influenza A/H1N1

2009-10-25T22:21:00.003+01:00

La dichiarazione di Emergenza Nazionale per la nuova influenza, firmata dal Presidente degli Stati Uniti, ha fatto il giro del mondo.

Pubblichiamo parte della documentazione con un'analisi degli atti materiali e sostanziali che questa importante decisione comporta.

Fonti

PCAST of the President (Fonte White House)

H1N1 Emergency (Fonte Flu.gov)

Influenza Vaccine Status (Fonte Flu.gov)

Social Security section 1135 (Fonte Socialsecurity.gov)

Social Security Act index (Fonte Socialsecurity.gov)

Fonte USGOVHHS
Pippo Bruno

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Nuove segnalazioni bibliografiche

2009-10-25T21:02:00.000+01:00

Nel nostro sito facebook trovate segnalazioni bibliografiche aggiornate sulla pandemia

Studi clinici sui vaccini stagionali adiuvati nei bambini

2009-10-24T22:15:00.003+02:00

Segnalo questi due studi clinici condotti dalla Novartis e dall'Università di Tampere con il Fluad (vaccino stagionale adiuvato con MF59) in bambini piccoli: 169 bambini di età compresa fra 6 e 36 mesi sono stati vaccinati con 2 dosi di Fluad o di Vaxigrip e 89 hanno ricevuto una dose booster un anno dopo (secondo studio).
La tollerabilità è stata sovrapponibile nei 2 gruppi, con nessuna reazione grave e una maggiore incidenza di reazioni locali con il vaccino adiuvato. L'immunogenicità è stata maggiore con il vaccino adiuvato, soprattutto nei bambini più piccoli.

Enhanced Immunogenicity of Seasonal Influenza Vaccines in Young Children Using MF59 Adjuvant.

MF59^®-adjuvanted influenza vaccine (FLUAD^®) in children: Safety and immunogenicity following a second year seasonal vaccination

Angela Di Tullio

Pandemia influenzale: "Praticare" l'Evidence based prevention e fare a meno dell'Evidence "Theology"

2009-10-22T22:47:00.006+02:00

In una recente intervista a Medicalconsumers Tom Jefferson (Cochrane Collaboration), parla dei dati epidemiologici sulla pandemia australiana e della pandemia come di una operazione commerciale (vedi anche le altre affermazioni sui vaccini, OMS, ecc).

Nessun cenno però ai ricoveri in terapia intensiva per un totale di 8.815 giorni-letto e agli effetti sul sistema sanitario australiano e neozelandese, come risulta dai primi dati preliminari pubblicati dal Nejm (o sui dati USA) di cui abbiamo parlato nelle pagine di questo sito.

Is the swine flu vaccine safe?

Abbiamo già scritto che comportamenti governati dal principio di cautela sono obbligatori sulla base delle conoscenze storiche, epidemiologiche e biologiche del problema e buona pratica sarebbe quella di ridurre l'eventuale impatto sociale di una pandemia, con tutti i mezzi possibili.

Una pratica questa di evidence based prevention, misurabile, che non si ferma ai trials clinici su un prodotto, alle revisioni sistematiche propagandate come dogmi, come una bibbia... una "evidence theology", sempre esente da errori.

Pippo Bruno

COMMENTI
Non commento le insinuazioni di TJ sull'inesistenza della pandemia e la coalizione mondiale per favorire le industrie farmaceutiche. Resto nel tema dell'Evidence Theology: che rigidità mentale ... riguardo la campagna vaccinale!
Stiamo parlando di un vaccino la cui specificità nei confronti del virus che circola è quotidianamente monitorata in tutto il mondo e si mantiene ancora alta. Una corsa contro il tempo ha permesso di realizzare una campagna vaccinale già all'inizio dell'autunno.
TJ ritiene che i dati di efficacia di questo vaccino siano di bassa qualità perché basati sui titoli anticorpali; outcome che abbiamo imparato a considerare surrogati, è vero. TJ propone, credo di capire, di aspettare la fine della pandemia per avere dati EBM?
Inoltre TJ, facendo riferimento a una sua sistematic review sui trial effettuati negli ultimi 30 anni, ci spiega che i vaccini antinfluenzali hanno efficacia quasi nulla.
Non so quanto sia scientificamente ragionevole valutare l'efficacia dei vaccini antinfluenzali sommando i dati di più anni, penso che non si possa ignorare la variabilità antigenica del virus influenzale che ha spesso determinato una mancata concordanza tra virus presente nel vaccino e virus circolante.
Per fare un esempio, l'attuale vaccino stagionale contiene il virus H3N2 isolato nel 2007 non perfettamente concordante con gli ultimi H3N2 isolati, che saranno invece nello stagionale già in preparazione per giugno 2010 per l'inverno dell'emisfero australe.
Maria Grazia Lunetta

L'articolo dal quale è stato tratto il bel grafico di accompagnamento a questo pezzo è pubblicato dal Newscientist Is the swine flu vaccine safe?. Ho trovato molto interessante la prima parte nella quale si discute del rischio di GBS nei vaccinati e in coloro che invece contraggono l'influenza (vengono riportati anche i riferimenti bibliografici). Da quel che leggo il rapporto sarebbe dell'ordine di 30-40 volte > a favore dell'influenza (il R di GBS se prendi l'influenza è di circa 40 x milione contro i circa 1 per milione nei vaccinati)
(sono sensibile al tema, stamattina mi hanno fatto il "pic")
Paolo Fiammengo

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I VACCINI ADIUVATI: UNA RISPOSTA EFFICACE PER CONTRASTARE UNA PANDEMIA

2009-10-22T22:43:00.002+02:00

L’utilizzo di vaccini adiuvati è parte della strategia indicata dalle agenzie internazionali (OMS, CDC, EMEA) per contrastare una pandemia attraverso l’induzione di una buona risposta anticorpale in tempi rapidi. La presenza di un adiuvante permette anche di ridurre la quantità di antigene presente nel vaccino, determinando la possibile produzione di un maggior numero di dosi e delll'offerta ad un maggior numero di persone, il più rapidamente possibile.
I dati pubblicati sui documenti ufficiali confermano che gli adiuvanti presenti nei due vaccini su tre autorizzati finora in Europa, consentono la riduzione della quantità di antigene HA per dose da 2 a 4 volte ( 7,5 µg o 3,75 µg/dose), rispetto ai vaccini stagionali (contenuto di antigene specifico = 15 µg/dose).

Sono stati studiati altri potenziali vantaggi che comprendono anche la cross-protection contro diversi ceppi di influenza, come suggerito dai risultati con i vaccini H5N1.

In Italia in queste settimane ormai tutti parlano di adiuvanti, a cominciare dallo squalene..., un dibattito che nel resto del mondo ha già visto qualche anno fa alcune importanti prese di posizione.

La stessa OMS pubblicava il 14 luglio 2006 un documento sull'argomento (Safety of Squalene).

"Lo squalene è un componente di alcuni adiuvanti che vengono aggiunti ai vaccini al fine di incrementare la risposta immunitaria. Lo squalene è una sostanza presente in natura (nelle piante, negli animali e negli esseri umani) che viene sintetizzata nel fegato e che circola nel sangue umano.
Si trova in molti alimenti, cosmetici, farmaci ed integratori. Lo squalene viene estratto, per ragioni commerciali, dall’olio di pesce, in particolare dall’olio di fegato di squalo e viene purificato in caso di utilizzo come componente di farmaci o vaccini.

Immagine di un prodotto da banco "naturale" ... : Squalene Capsules

In quel periodo (2006) circolavano in rete alcune notizie riguardanti il vaccino per l'antrace, che attribuivano allo squalene presente nel vaccino (il Biotrax contiene idrossido di alluminio) gravi effetti collaterali.
Nel documemto l'OMS evidenziava la "bufala".

"E’ stato ipotizzato una relazione tra problemi di salute dei veterani della guerra del Golfo e la possibile presenza di squalene nei vaccini che ai soldati sono stati somministrati. Un report pubblicato ha ipotizzato che alcuni dei veterani esposti al vaccino anti-antrace hanno sviluppato anticorpi anti-squalene e che questi anticorpi hanno successivamente provocato disabilità. Tuttavia lo squalene non faceva parte dei vaccini somministrati ai veterani e non è stato neppure utilizzato nel processo di produzione dei vaccini".

"La maggior parte degli adulti, specialmente quelli più anziani, indipendentemente dalla loro storia vaccinale, possiede anticorpi naturali che reagiscono con lo squalene, ma continua l'OMS, in uno studio clinico l’immunizzazione con il vaccino antinfluenzale contenente squalene non ha modificato né frequenza né titolo degli anticorpi antisqualene".

Già nel 2006 il Global Advisory Committee on Vaccine Safety era d’accordo nel ribadire che "le preoccupazioni sul fatto che lo squalene contenuto nei vaccini possa indurre anticorpi antisqualene sono infondate. Tuttavia, dal momento che le esperienze con i vaccini contenente squalene derivano in primo luogo dalla vaccinazione di persone appartenenti a fasce di età più anziane, il comitato evidenzia la necessità di condurre, con particolare attenzione, studi post-marketing al fine di identificare qualsiasi eventuale evento avverso.

In questi ultimi anni non sono mancate le occasioni di studio e la stessa agenzia europea EMEA ha sottolineato recentemente il suo punto di vista:

MF59C.1
Un vaccino stagionale con l'adiuvante MF59C.1, Fluad, è stato concesso in licenza per l'uso negli anziani nella UE e utilizzato in alcuni paesi dal 1997. Più di 45 milioni di dosi di Fluad sono state distribuite a partire dal 1997. Studi clinici con diversi vaccini adiuvati MF59C.1 sono stati eseguiti in diverse fasce d'età compresi i bambini dai 6 mesi in poi senza sollevare problemi di sicurezza, dimostrando una maggiore immunogenicità... e non ha sollevato preoccupazioni.

AS03
L'adiuvante AS03 contiene squalene oltre a DL-α-tocoferolo (vitamina E). Il sistema AS03 adjuvanting è stato associato ad una
reattogenicità maggiore rispetto a dosi equivalenti del solo antigene HA, ma il profilo di sicurezza è considerato accettabile.

Nessun problema di sicurezza è stato rilevato per quanto riguarda un aumento del rischio di malattia autoimmune in seguito all'uso di questi adiuvanti.

Le autorità sanitarie internazionali, OMS in testa, per contrastare una pandemia hanno dunque perseguito un chiaro obiettivo: vaccinare il maggior numero possibile di persone in tempi brevi.
E' questa la strategia sulla quale non perdere tempo.

Fonti

WHO Weekly Epidemiological Record
Safety of squalene

EMEA

EUDRAVIGILANCE

CDC Pink Book Antrax

CDC Antrax vaccination

Pippo Bruno

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WHO Pubblication: state of the world's vaccines and immunization - Third edition

2009-10-21T22:38:00.004+02:00

Fonte

Il 21 ottobre l’OMS ha pubblicato il documento “State of the world’s vaccines and immunization Third edition. Nell’introduzione i suoi autori chiedono ai paesi donatori di affrontare la carenza di finanziamenti che lascia milioni di bambini a rischio, in particolare nei paesi più poveri e nelle comunità, dove le malattie sono più letali.
Nella prima parte si esamina l'impatto della vaccinazione sulla riduzione della mortalità tra i bambini sotto i cinque anni, affrontando temi quali lo sviluppo e l'uso dei vaccini e le garanzie che sono state messe in atto per garantire la loro sicurezza, l’efficacia e la qualità. Infine, si guarda oltre il 2015 per i probabili cambiamenti nel campo delle vaccinazioni. Il grande lavoro delle agenzie internazionali in questi ultimi anni ha permesso di attivare procedure di regolamentazione, autorizzazione e coordinamento su vasta scala. Riprendiamo in breve soltanto alcuni dei punti che proponiamo al dibattito "scientifico" in corso in Italia, rinviando alla lettura del documento per un approfondimento sulla situazione internazionale e i progressi compiuti a partire dal 2000 con la significativa riduzione della mortalità nei bambini sotto i cinque anni.

Reverse vaccinology
La scienza della genomica ha fornito agli scienziati le sequenze con il genoma completo di oltre 300 specie batteriche, la maggior parte dei quali responsabili di malattie nell’uomo. Con l’approccio di “reverse vaccinology” viene ad essere superato l’approccio tradizionale (patogenicità dell'organismo stesso, coltivazione in laboratorio, limitato numero di antigeni isolati, valutazione risposte immunitarie potenzialmente protettive).
La ”reverse vaccinology” non ha ancora prodotto un vaccino sotto licenza, ma i ricercatori hanno sviluppato vaccini diversi, alcuni dei quali sono attualmente in tardiva fase di sperimentazione clinica (vedi il vaccino candidato contro il meningococco B).

Conjugation technology
Questa tecnologia ha permesso di sviluppare vaccini contro alcuni batteri (pneumococco, meningococco, Hib). I vecchi vaccini di questo tipo di solito non suscitavano l'immunità protettiva nei bambini sotto i due anni di età, al contrario dei nuovi coniugati che stimolano il sistema immunitario a creare una memoria di lunga durata per il patogeno.

Adiuvanti
Sono sostanze che aiutano un vaccino a produrre una forte risposta di protezione. Possono inoltre ridurre il tempo necessario per ottenere una risposta protettiva. Comprendere come il sistema immunitario umano riconosce gli agenti patogeni ha portato allo sviluppo di una serie di coadiuvanti. Fino ad ora, solo cinque dei 20 tipi di coadiuvanti in fase di sviluppo hanno ottenuto la licenza per l'uso nei vaccini somministrati agli esseri umani. Diversi produttori di vaccini hanno investito nella ricerca di coadiuvanti sicuri ed efficaci, in particolare per vaccini contro l'influenza pandemica e HPV. Il vaccino candidato contro la malaria RTS, S/AS01, che dovrebbe entrare in fase avanzata (fase 3) di studio in Africa, ha anche beneficiato di un programma di ricerca di 15 anni intrapreso dal suo costruttore per la produzione di un innovativo sistema di adiuvanti.

Cell substrates
Cellule derivate da esseri umani e di animali (cellule di rene di scimmia, cellule di embrione di pollo), sono state utilizzate per oltre 50 anni come "substrato" per far crescere i virus utilizzati per i vaccini contro le malattie virali (influenza, morbillo … ).
I recenti progressi nella tecnologia e nella ricerca hanno portato i produttori ad esplorare una vasta gamma di nuovi substrati cellulari. Alcuni di questi substrati sono linee di cellule che evitano l'uso costante di animali. L’obiettivo finale è quello di trovare tecnologie che produrranno maggiori rendimenti di virus vaccinali e faciliteranno la loro raccolta da questi substrati cellulari.

Soddisfare gli standard di qualità e sicurezza
Un sistema internazionalmente accettato di collaudo di vaccini per la loro efficacia, qualità e sicurezza è stato gradualmente sviluppato nel corso del secolo passato. Agli inizi del 1900, Food and Drug Administration (FDA) negli Stati Uniti, e il Paul-Ehrlich Institute in Germania, sono state le prime agenzie di regolamentazione create per assicurare la sicurezza dei prodotti biologici, compresi i vaccini. Oggi, il sistema in uso in tutti i paesi industrializzati e in un numero crescente di paesi in via di sviluppo comprende tre fasi principali di test. Le autorità di regolamentazione, tra le molte altre cose, promuovono la revisione del modo in cui i test preclinici e clinici sono stati condotti, oltre ad ispezionare il sito di produzione ed effettuare una verifica approfondita del prodotto finito e della qualità del produttore. Dopo il rilascio delle licenze, la valutazione post-marketing (Fase 4) comprende la sorveglianza degli eventuali eventi avversi, l'ispezione di routine del processo di fabbricazione e delle variazioni al processo di produzione. Il WHO per garantire la sicurezza e la qualità dei vaccini utilizza un sistema che prima stabilisce gli standard internazionali di efficacia del vaccino, sicurezza e qualità, e poi controlla che un vaccino autorizzato sia conforme a tali norme.
Su questo punto il documento dell’Organizzazione Mondiale della Sanità sottolinea che “tutti i paesi industrializzati” hanno un affidabile sistema di regolamentazione.

Pippo Bruno

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L'andamento della Swine flu nel Regno Unito

2009-10-21T22:28:00.003+02:00

Sul sito del NHS viene dato l'allarme sulla diffusione della swine flu: in una settimana 9000 casi ( da 18000 a 27000 ). Vengono comunicati anche i dati relativi ai ricoveri e ai decessi e viene inoltre ad essere richiamata, con l'inizio ufficiale della campagna, l'importanza della vaccinazione soprattutto per ridurre il numero dei ricoveri.

Giuseppe Lixia

OMS: Pubblicati i dati degli studi clinici sui vaccini per la pandemia influenzale

2009-10-18T22:24:00.000+02:00

FONTE WHO

DOWNLOAD Tables on the Clinical trials of pandemic influenza prototype vaccines

L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha pubblicato in un documento tutti i dati relativi alla sperimentazione dei vaccini pandemici per l'influenza, ringraziando anche il governo del Canada per il suo contributo.
I vaccini antinfluenzali sono considerati tra gli interventi più importanti ed efficaci per mitigare gli effetti di una pandemia influenzale. Più di 70 studi clinici sono stati completati sui vari prototipi (anche H5, H7, H9...) e altri sono in corso. Dal mese di agosto 2009, la maggior parte dei produttori sono stati coinvolti nelle sperimentazioni cliniche per i vaccini influenzali A/H1N1.
All'inizio la maggior parte degli studi clinici si sono concentrati sugli adulti sani, ma nuovi dati sono ora disponibili sulla sicurezza e l'immunogenicità dei vaccini negli anziani e nei bambini.
L'immunogenicità del vaccino è stata dimostrata variare in base al tipo di vaccino, la dose e la presenza di coadiuvanti.

La tabella pubblicata, compilata da parte dell'OMS su richiesta dei suoi Stati membri, fornisce una descrizione sintetica dei dati sui vaccini per l'influenza e riguarda tutti i vari ceppi con potenziale pandemico (gli ultimi 6 anni). Oltre a brevi commenti, alcuni link (reference) rimandano alle relative pubblicazioni scientifiche, con la presentazione di tutti i dati preliminari di immunogenicità, ecc.

La tabella originariamente è stata sviluppata a partire dai dati raccolti da IFPMA (vedi Table Avian Pandemic Influenza).

La versione attuale, che sarà aggiornata periodicamente con gli ulteriori studi realizzati, viene pubblicata come documento in Excel, per permettere agli utenti di filtrare (con un menu a discesa) i dati per le seguenti variabili:
• Tipo di vaccino
• Produttore
• Sottotipo del virus dell'influenza
• Ceppo del virus dell'influenza
• Substrato per la produzione
• Adiuvante utilizzato
• Dose
• Fase di sviluppo clinico
• Numero di soggetti
• Età
• Pianificazione
• Via di somministrazione del vaccino

DOWNLOAD Tables on the Clinical trials of pandemic influenza prototype vaccines

Pippo Bruno

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Sorveglianza virologica: circolare allineamento dei sistemi di sorveglianza

2009-10-16T22:17:00.001+02:00

Pubblicata il 14 ottobre 2009 la circolare che riguarda l'allineamento dei sistemi di sorveglianza.
Per il sistema di sorveglianza virologica dell'influenza che fa capo al Centro Nazionale Influenza (NIC) presso l'Istituto Superiore di Sanità viene ad essere aggiornata la situazione rispetto alla precedente circolare del 13 ottobre 2009.

In questa ultima circolare viene specificato:

"Gli accertamenti di laboratorio sul virus pandemico sono limitati, al momento, ai casi gravi (circolare 27/07/2009)" .... al fine di "seguire l'evoluzione molecolare di questi virus, con particolare riferimento a quei cambiamenti (mutazioni/riassortimenti genetici... ), da cui potrebbero originare ceppi dotati di aumentata virulenza. Diventa pertanto importante il monitoraggio delle forme gravi, attraverso una genotipizzazione, che include anche lo studio delle proteine interne".

Questi studi saranno condotti dal NIC su campioni forniti da tutti i laboratori indicati nell'allegato 9 e 10.

Si fa presente che l'arruolamento di ulteriori laboratori eventualmente segnalati dalle Regioni deve avvenire in un contesto di validazione tecnico-scientifica, seguendo specifici protocolli dell'OMS ed in linea con quanto già avvenuto per l'accreditamento dei laboratori attualmente facenti parte della Rete Influnet.

Negli allegati 9 e 10 viene presentata la lista dei laboratori accreditati secondo due livelli:

Laboratori accreditati dal NIC coinvolti nella sorveglianza di:
- casi con quadro clinico modesto (sistema sentinella - MMG/PLS)
- casi con quadro clinico grave, tale da richiedere ricovero ospedaliero

Laboratori accreditati dal NIC coinvolti SOLO nella diagnostica dei casi ospedalizzati
- quadro clinico grave

Per la sorveglianza virologica dei casi l'ultima circolare alla quale si fà riferimento è quella del 27/07/2009 (vedi anche) integrazione.

Pippo Bruno

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Big Pharma o piccole e grandi truffe all'italiana?

2009-10-15T07:41:00.012+02:00

Questa mattina ho letto un articolo del New England Journal of Medicine dedicato a un fenomeno molto sottovalutato nel nostro paese e cioè quello delle reazioni avverse ai cosiddetti farmaci da banco prescritti in innumerevoli occasioni e per i più svariati motivi: insonnia, obesità, "colesterolo alto", "potenziatori di prestazioni sessuali" ma anche (e qui veniamo al tema che ci interessa) immuno-modulanti di ogni genere, "potenziatori delle difese immunitarie" che dovrebbero sfruttare presunte capacità di metalli pesanti o altri elementi traccia per proteggerci dalle infezioni.

L'editoriale del New England lamenta le poche risorse disponibili a monitorizzare questo fenomeno che interessa una grande fetta del mercato americano.

Quant'è grande la fetta di mercato italiano interessato da questo fenomeno?

Non ho avuto tempo di cercare per bene dati ufficiali, ma ogni medico italiano conosce la facilità con cui queste sostanze entrano nelle nostre famiglie.

Molti (e non solo tra la gente comune, ma anche tra i medici) non sanno che una fetta significativa di questi prodotti (di dimostrata inutilità) è potenzialmente molto pericolosa e difatti nessuno tra gli esperti che si sono schierati contro "l'affare pandemia" denunciando "l'allarmismo indotto da ragioni di mercato" dice una parola su questa grande/piccola truffa all'italiana che si sta consumando ogni giorno.

Piccoli e grandi imprenditori italiani si stanno arricchendo in questi giorni vendendo prodotti "da banco" senza dignità scientifica e senza investire un euro in ricerca e sviluppo di farmaci utili.

Big Pharma almeno ogni tanto produce qualche farmaco utile, ma l'industria farmaceutica italiana che cosa produce di realmente utile?

Recentemente ho letto un articolo su il Sole 24 ore che parlava di un industriale farmaceutico che si è "imposto al mercato mondiale". Più del 50% del suo fatturato è all'estero. Dove? Est europeo e Terzo mondo. Cosa? Farmaci da banco. Ho ritrovato questo imprenditore qualche settimana fa nelle pagine sportive dei giornali per il suo interesse a una grande squadra di calcio.

Ecco, gli imprenditori italiani di successo seguono nel nostro paese una regola semplice: investimenti "sicuri" in aree dove non vengono disturbati dalla "contro-informazione" dei blog come della gente comune (il calcio, i farmaci del nulla), a nessuno interessa che il loro prodotto è "effimero" ma anche potenzialmente pericoloso.

Molti medici non riflettono abbastanza su un fatto: quando affermano con superficialità che "il vaccino contro il virus pandemico è poco sperimentato e quindi potenzialmente pericoloso" e invece accettano di lasciarsi andare a prescrizioni improprie... non solo diventano complici di questa truffa ma anche si prestano a mettere davvero in pericolo la salute dei loro pazienti (due volte: non proteggendoli contro la pandemia e sottoponendoli al rischio di reazioni avverse a farmaci inutili)

Da dove si può cominciare per restituire un po' di dignità scientifica al nostro lavoro se non dal riflettere su quel che si fa e si dice ogni giorno?

Salvo Fedele

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ECDC: la sorveglianza dell'influenza con i sistemi Tessy e Momo

2009-10-14T21:54:00.000+02:00

Seguendo le raccomandazioni di OMS e la riunione di luglio del gruppo SSIAP, a partire da questa settimana, nuovi dati di sorveglianza dell'influenza verranno raccolti dal sistema europeo TESSy (The European Surveillance System), tra i quali, le SARI (influenza-positive Severe Acute Respiratory Infection), i casi aggregati per malattia e mortalità, oltre ad altri indicatori qualitativi come intensità, diffusione geografica, trend, impatto sul sistema sanitario della pandemia H1N1.
Per tutte le cause di mortalità i dati saranno messi a disposizione dal sistema EURO MOMO (European monitoring of excess mortality for public health action).
In atto l'accesso è riservato.

TESSy PROTOCOLLO

TESSy ACCESSO AREA RISERVATA

EURO MOMO ACCESSO AREA RISERVATA

Seguiremo questi database promossi dall'ECDC, la fonte istituzionale più attendibile a livello europeo.

Pippo Bruno

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Altri dati sui pazienti critici

2009-10-13T22:07:00.000+02:00

Anche JAMA pubblica i dati relativi ai pazienti ricoverati nelle ICU del Messico e del Canada confermando sostanzialmente quanto già letto la settimana scorsa sul NEJM: sono paziente in buona parte giovani, spesso in discrete condizioni di salute e che vedono rapidamente aggravare le loro condizioni cliniche dopo pochi giorni dal contagio. La mortalità tra questi pazienti critici raggiunge e supera il 20% mentre il tempo medio di permanenza in rianimazione si attesta sui 10 giorni di media.
All'interno delle ICU un elemento essenziale per poter garantire cure adeguate sarebbe la disponibilità dell''ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation, alla quale JAMA dedica un ulteriore articolo) tanto che nell'editoriale di accompagnamento si sottolinea l'importanza di stabilire criteri e strategie chiare nell'assegnazione delle risorse in quanto "...Any deaths from 2009 influenza A(H1N1) will be regrettable, but those that result from insufficient planning and inadequate preparation will be especially tragic".

Paolo Fiammengo

EMEA: autorizzazione vaccino H1N1 Celvapan e aggiornamenti Focetria e Pandemrix

2009-10-12T21:51:00.001+02:00

A seguito dell'autorizzazione di Focetria e Pandemrix il 29 settembre 2009, la Commissione europea ha rilasciato il 6 ottobre un'autorizzazione all'immissione in commercio di CELVAPAN (Baxter), un terzo vaccino contro l'influenza.
La decisione della Commissione è stata adottata su raccomandazione scientifica da parte della commissione europea per i medicinali per uso umano (CHMP) adottata il 2 ottobre 2009.

Per i vaccini Focetria e Pandemrix sono state aggiornate le schede tecniche e inserita tutta la documentazione multilingue per i paesi della comunità europea.

CELVAPAN

FOCETRIA

PANDEMRIX

Pippo Bruno

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Mortalità pediatrica in USA da virus A(H1N1) nell'ultima settimana

2009-10-11T21:58:00.004+02:00

Dal sito del CDC l'aggiornamento dei dati di mortalità pediatrica (vedi articolo precedente) associata a influenza nell'ultima settimana (27 sett. /3 ott.): 19 casi, di cui 16 da virus A(H1N1) e 3 da virus A con sottotipo non determinato. In totale da luglio sono riportati in USA 147 casi di morti in età pediatrica associate a influenza.

Angela Di Tullio

WHO Timeline Influenza A/H1N1

2009-10-10T21:40:00.004+02:00

Alcune timeline dell'OMS permettono di valutare l'andamento di alcuni indicatori a livello internazionale.
A partire da questi dati abbiamo realizzato alcune mappe dinamiche per seguire l'evoluzione della pandemia di influenza A/H1N1.

Per una consultazione diretta segnaliamo anche i seguenti link:

TREND RESPIRATORY DISEASES

INTENSITY ACUTE RESPIRATORY DISEASES

IMPACT HEALTH

CASESDEATHS

SITUATION UPDATES

Pippo Bruno

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L'editoriale di Nature di oggi: tutti gli operatori sanitari dovrebbero leggerlo

2009-10-08T08:01:00.015+02:00

Vi segnalo l'editoriale di Nature di oggi, in pochissimo spazio spiega tutte le ragioni, le motivazioni e gli indirizzi cui abbiamo aderito fin dal primo momento in cui questa nostra iniziativa è nata.

Salvo Fedele

How to win trust over flu

Mass-vaccination campaigns for the pandemic H1N1 virus must take public concerns into account. NATURE|Vol 461|8 October 2009

As countries roll out their campaigns for large-scale vaccination against pandemic H1N1 flu, a poll released last week by the Harvard School of Public Health in Boston, Massachusetts, found that only four in ten US adults have definitely decided to get vaccinated themselves, and just half plan to get the shot for their children (go.nature.com/wiB8V3). Harvard’s results parallel those from other surveys, both inside and outside the United States, all of which suggest that many people are still dubious about the vaccine. Public-health authorities, who are keen to contain the pandemic’s spread, need to realize that their best hope of dealing with such public reluctance is to patiently address the concerns that underlie it.

Sometimes, it’s true, those concerns go beyond any appeal to reason. They grow out of a visceral mistrust of authority in general — and of government, regulatory agencies, medical researchers and multi-national pharmaceutical companies, in particular.

A sophisticated anti-vaccine movement has emerged that plays on this wariness, and helps to feed the conspiracy theories about the H1N1 vaccine that are circulating on the Internet and in viral e-mails.

But far more often, say researchers who have studied this subject, people are assessing vaccination through a perfectly rational cost–benefit analysis. There is a widespread public perception, for example, that the vaccine’s safety trials have been rushed — the Harvard study found that possible side effects were respondents’ main concern — and that H1N1 flu is mild. As a result, many feel no urgent need to be vaccinated, preferring to hold off until they see how the first phases of the vaccination programme go. Indeed, the Harvard poll also found that some 60% of those who don’t intend to get a shot are open to changing their mind if people in their community become severely ill or die.

Such deliberations reflect a perfectly legitimate decision-making process, says Peter Sandman, a risk-communication consultant in Princeton, New Jersey. And governments, he advises, should frame their public-education campaigns in ways that respect people’s judgement and their wait-and-see attitude. Research in risk communication strongly shows that when over-eager officials pressure members of the public who are already sceptical and ambivalent, while being openly dismissive of public concerns, they only end up stoking resistance.

Instead, officials should focus on providing people with the information they need to make good choices for themselves. This should include reminders that coincidences do happen: in any mass-vaccination campaign, at least a few people will fall ill immediately after receiving their shot for reasons that have nothing to do with the vaccine — a possibility vividly highlighted last week by the death of a 14-year-old British girl hours after receiving a vaccine against human papilloma virus.

Regulatory authorities need to better explain the extensive safety tests that vaccines undergo and, at the same time, build confidence by being utterly transparent in the reporting and investigation of any suspect events linked to vaccination.

The public-education campaign should also correct the misconception that H1N1 flu is mild. It is mild in most who catch it. But for those individuals — mainly young adults — who will develop the severe form, H1N1 is life-threatening. Moreover, because the virus is new and immunity is lacking, many more people will get it than is typical for seasonal flu, and the toll of serious illness and deaths will accordingly be that much higher.

Finally, people should be reminded that vaccination isn’t just about protecting themselves; it’s also about not spreading the flu to others, which, importantly, alleviates pressure on overstretched hospitals. Campaigns should give altruistic appeals far more prominence than they typically have in the past; research shows that they can be surprisingly effective. More generally, for officials and researchers at all levels, the scepticism over the pandemic vaccine should serve as a timely reminder of the imperative to work to gain greater public trust in science-based advice and in those who give it.

Nuova circolare vaccinazione Antinfluenzale H1N1

2009-10-07T21:09:00.008+02:00

Questo il testo ufficiale della nuova circolare del 30 settembre 2009 per la vaccinazione antinfluenzale H1N1, dopo quella del 11 settembre vedi post.

Vengono aggiunti ai relativi punti alcuni dettagli rispetto alle priorità dell’offerta vaccinale:
personale del corpo nazionale dei Vigili del Fuoco del Ministero dell’Interno, personale delle Forze Armate;
personale che assicura i servizi pubblici essenziali di cui alla legge 12 giugno 1990, n. 146 e successive modificazioni, secondo piani di continuità predisposti dai datori di lavoro o per i soggetti autonomi dalle Amministrazioni competenti;
donne che hanno partorito da meno di 6 mesi o, in loro assenza, la persona che assiste il bambino in maniera continuativa
portatori di almeno una delle condizioni di rischio di cui all’Ordinanza dell’11 settembre 2009, nonché i soggetti con meno di 24 mesi nati gravemente pretermine; bambini di età superiore a 6 mesi che frequentano l’asilo nido; minori che vivono in comunità o istituzionalizzati persone di età compresa tra più di 6 mesi e 17 anni, non incluse nei precedenti punti, sulla base degli aggiornamenti della scheda tecnica autorizzativa dall’EMEA

L'OMS come scritto in un precedente post aveva individuato tre diversi obiettivi che i paesi potrebbero adottare, come parte della loro strategia di vaccinazione pandemica:

proteggere l'integrità del sistema sanitario e delle infrastrutture critiche del paese
ridurre la morbilità e la mortalità
ridurre la trasmissione del virus pandemico all'interno delle comunità

Secondo le raccomandazioni OMS i paesi dovevano determinare un ordine di priorità sulla base delle loro condizioni specifiche e ne indicava alcune: le donne in gravidanza; quelli di età superiore a 6 mesi, con una delle numerose patologie croniche; i bambini sani; giovani adulti sani da 15 a 49 anni di età, , adulti sani da 50 a 64 anni di età e adulti sani di 65 anni di età e oltre.
Dal confronto tra le ordinanze adotatte e queste indicazioni internazionali, nascono alcune domande.
La promessa "dichiarata" in Italia è quella di vaccinare il 40% della popolazione.
Dovremo aspettarci per questo altre ordinanze?

Pippo Bruno

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L'ECDC aggiorna il documento sulla valutazione del rischio

2009-10-05T20:35:00.005+02:00

L'ECDC ha aggiornato, in data 25 settembre u.s. il documento sulla valutazione del rischio pubblicato il 28 agosto. L'update viene fatto sulla base dei dati provenienti da Europa, Nord America e dalle nazioni a clima temperato dell'Emisfero Sud dove la pandemia ha fatto la sua prima ondata. Vengono ridotti alcuni degli indicatori epidemiologici principali della Pandemia: 1) il Clinical attack rate potra' interessare fino al 30% della popolazione; 2) l'Hospitalisation rate scende dal 2 all'1%, ma viene specificato che circa il 25% dei pz ospedalizzati potrebbe avere bisogno di cure intensive; 3) Il Case Fatality rate scende allo 0,1%. Ecco la tabella con gli indicatori:

clicca sull'immagine

Giuseppe Lixia

Circolare sulla gestione dei casi gravi di influenza

2009-10-04T20:27:00.002+02:00

Come già segnalato nel post del 2 ottobre, in data 30/09/09 è stata emessa una Circolare Ministeriale sulla "Gestione delle forme gravi e complicate da virus A(H1N1)v.
Si raccomanda la sorveglianza sulle complicanze polmonari : le forme di polmonite virale primitiva (meno comuni ma più gravi), le forme di polmonite batterica secondarie e le forme miste, per la possibile evoluzione in Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS).
Queste complicanze vanno immediatamente comunicate al Ministero e richiedono la consulenza del rianimatore.
I dati epidemiologici disponibili indicano che l'ARDS si manifesta prevalentemente nei soggetti giovani (20-40 anni) senza fattori di rischio e può richiedere il trattamento con Extra Corporeal Membrane Oxygenation (ECMO).
Si raccomanda quindi alle regioni di:
- identificare i reparti di terapia intensiva dove far afferire i pazienti con ARDS
- definire i criteri di elegibilità dei pazienti per il trattamento nei centri di terapia intensiva
- definire i relativi percorsi organizzativi identificando eventuali Centri di riferimento regionali o interregionali

Quindi il Ministero ha finalmente deciso di parlare di ARDS (forse bisognava farlo un pò prima!), delegando però completamente alle Regioni la gestione dei casi e l'organizzazione delle Terapie Intensive. Le domande che bisognerebbe porsi sono: quanti sono i casi attesi di ARDS in base alla realtà epidemiologica italiana? come possono organizzarsi le regioni se non avranno posti a sufficienza nelle terapie intensive? come possiamo avere dati epidemiologici affidabili se non ci sono criteri univoci per la sorveglianza virologica? Non so se sarà mai fatta un'analisi della situazione epidemiologica italiana per dare risposta a queste domande.

Le circolari sulla vaccinazione antinfluenzale A/H1N1

2009-10-02T20:14:00.004+02:00

Dopo le anticipazioni e i comunicati stampa arriva finalmente la pubblicazione in gazzetta ufficiale dell'ordinanza del 11 settembre 2009 su "Misure urgenti in materia di profilassi vaccinale dell'influenza pandemica A(H1N1)" (G.U. Serie Generale n. 223 del 25 settembre 2009).

Vengono ad essere "ordinate" così le priorità e le categorie a rischio per la profilassi vaccinale per l'influenza A/H1N1.

Una ulteriore circolare del 30 settembre 2009 sostituisce invece la precedente del 16/09/09 e riguarda la gestione delle forme gravi e complicate di influenza da virus A/H1N1v, dove si parla finalmente di polmonite primaria virale e ARDS.

Ma anche per la profilassi vaccinale nel frattempo è cambiato qualcosa. Il 30 settembre è stata firmata un'altra ordinanza (“Misure urgenti in materia di profilassi vaccinale dell’Influenza pandemica A/H1N1” ) che integra, tenendo conto delle indicazioni del Consiglio Superiore di Sanità, quella emanata l'11 settembre 2009. Il provvedimento individua con maggiore dettaglio le categorie di persone a cui è offerta la vaccinazione antinfluenzale con vaccino pandemico A/H1N1 a partire dal momento dell’effettiva disponibilità del vaccino.

Intanto l'ordinanza del 11 settembre 2009 prevede:

Art1.La vaccinazione antinfluenzale con vaccino pandemico A(H1N1) e' offerta, a partire dal momento della effettiva disponibilita' del vaccino, alle seguenti categorie di persone elencate in ordine di priorita':

a) persone ritenute essenziali per il mantenimento della continuita' assistenziale e lavorativa:
- personale sanitario e socio-sanitario;
- personale delle forze di pubblica sicurezza e della protezione civile;
- personale che assicura i servizi pubblici essenziali di cui alla legge 12 giugno 1990, n. 146, e successive modificazioni secondo piani di continuita' predisposti dai datori di lavoro interessati; donatori di sangue periodici;

b) donne al secondo o al terzo trimestre di gravidanza;

c) persone a rischio, di eta' compresa tra 6 mesi e 65 anni;

d) persone di eta' compresa tra > 6 mesi e 17 anni, non incluse nei precedenti punti, sulla base degli aggiornamenti della scheda tecnica autorizzata dall'EMEA o delle indicazioni che verranno fornite dal Consiglio Superiore di Sanita';

e) persone tra i 18 e 27 anni, non incluse nei precedenti punti

2. Ai fini del precedente comma 1, si intende per rischio almeno una delle seguenti condizioni:
malattie croniche a carico dell'apparato respiratorio, inclusa asma, displasia broncopolmonare, fibrosi cistica e BPCO; gravi malattie dell'apparato cardiocircolatorio, comprese le cardiopatie congenite ed acquisite; diabete mellito e altre malattie metaboliche; gravi epatopatie e cirrosi epatica; malattie renali con insufficienza renale; malattie degli organi emopoietici ed emoglobinopatie; neoplasie; malattie congenite ed acquisite che comportino carente produzione di anticorpi;
immunosoppressione indotta da farmaci o da HIV; malattie infiammatorie croniche e sindromi da malassorbimento intestinale; patologie associate ad un aumentato rischio di aspirazione delle secrezioni respiratorie, ad esempio malattie neuromuscolari; obesita' con Indice di massa corporea (BMI) > 30 e gravi patologie concomitanti; condizione di familiare o di contatto stretto di soggetti ad alto rischio che, per controindicazioni temporanee o permanenti, non possono essere vaccinati.

Ma a questo punto aspettiamo la prossima pubblicazione della nuova circolare.

Pippo Bruno

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La situazione delle Marche dal Blog PandemiItala

2009-10-01T00:42:00.005+02:00

Vi segnalo il post del 29 settembre di Daniel Fiacchin su Pandemia Italia dedicato alle iniziative della Regione Marche.

Salvo Fedele

Inaffidabilità dei test rapidi

2009-09-30T20:10:00.001+02:00

Un'ulteriore conferma dell'inefficacia dei tests rapidi nell'identificare il virus AH1N1. Su 49 soggetti positivi con la RT-PCR solo 23 (47%) erano positivi al test rapido. Sensibilità 47%, specificità 86%, valore predittivo negativo 32%.
I risultati confermano le recenti raccomandazioni del CDC di non basarsi sulla negatività del test rapido nel prendere decisioni sul trattamento di un caso sospetto di influenza H1N1.

Fonte:
TheLancet.com:"Rapid Flu Tests Prove Ineffective at Identifying Pandemic H1N1"

Angela Di Tullio

Nuovo piano mediatico? ovvero allarme influenza stagionale

2009-09-29T19:58:00.001+02:00

Il nuovo piano mediatico è allarmare sulla influenza stagionale in arrivo. Repubblica di oggi dedica tre pagine all'influenza, ecco solo alcune perle di giornalismo scientifico:
- "a dispetto degli allarmi, saranno i virus della influenza stagionale ad avere più chance di contagio che non quelli della suina".
- "Il ceppo di quest'ultima infatti, A/H1N1, come conferma nell'articolo a fianco il virologo Fabrizio Pregliasco, si era già fatto due giri del mondo, uno nel 1977 e un altro nel 1997, lasciando dietro di sé una popolazione in gran parte immunizzata".
- "Nuovi per il nostro sistema immunitario sono invece i tre ceppi più diffusi della stagionale 2009-2010".
Più inquietante il breve intervento del dr. Fabrizio Pregnasco, virologo tra i massimi referenti per i virus influenzali, che dopo aver affermato che è meglio non informare "una divulgazione che insiste sui particolari contribuisce a generare panico" conclude consigliando di rinforzare le difese immunitarie con "una sostanza di origine vegetale il resveratrolo. Questa molecola ha effetto antiossidante e antinfiammatorio, quindi anche capacità antivirali." Insomma continua anche lui a insistere sul danno da citochine e a non divulgare il danno da azione diretta del virus.

Maria Grazia Lunetta

Repubblica e la Pandemia

2009-09-29T18:30:00.005+02:00

audio

Caccia all'errore n 654

Quella che riproduciamo sotto è la nostra campagna pubblicitaria su facebook. Utilizza le parole usate da un esperto su Repubblica del 29/09/09 per "spiegare" la pandemia. In realtà più che nelle campagne pubblicitarie contiamo sul vostro aiuto per divulgare qualche goccia di informazione scientifica sulla pandemia. Segnalate ai vostri amici le nostre pagine.

Ai medici, ai giornalisti e ai divulgatori di professione (a cominciare dagli insegnanti di ogni ordine e grado) chiediamo inoltre di partecipare alla nostra sperimentazione di "redazione allargata" attraverso il nostro sito dedicato su facebook. Per partecipare è sufficiente registrarsi come Fan di Info Pandemia WEBM.org.

Grazie

Il dramma italiano tra bugie, idiozie e scarsa professionalità: l'evento sentinella Veneto

2009-09-29T08:38:00.000+02:00

In epidemiologia c'è un concetto qualitativo molto noto, si chiama "evento sentinella".

Indipendentemente dai numeri quando accade qualche cosa di inatteso l'analisi qualitativa epidemiologica utilizza questo concetto. Quel che ci racconta Maria Luisa Zuccolo con il suo resoconto dal Veneto è un "evento sentinella" (positivo per il Veneto, molto negativo per tutto il resto d'Italia).

La regione Veneta è la prima regione che fa il suo dovere istituzionale e dice la verità agli operatori e alla popolazione, seguendo alla lettera le indicazioni OMS. Spiega le motivazioni che hanno indotto alla vaccinazione, gli aspetti problematici legati all'utilizzo dei farmaci antivirali, le ragioni di mantenere un atteggiamento di cautela, le ragioni di un allerta epidemiologico, le motivazioni che porteranno a una preparazione ad hoc degli ospedali (diminuzione degli interventi di elezione, acquisti di respiratori etc)

Dove sta l'evento Sentinella allora? In tutti i paesi civili quando c'è una emergenza sanitaria le istituzioni si muovono dopo le società scientifiche, dopo che gli esperti hanno spiegato bene ai medici e alla popolazione il problema. In ogni paese il comportamento dei media esprime bene la qualità dell'informazione scientifica divulgata dagli esperti.

Ecco: quel che sta succedendo sui media italiani non è responsabilità dei giornalisti italiani ma è responsabilità esclusiva delle nostre società scientifiche e degli esperti che affollano televisioni e giornali. L'ignoranza di questi esperti, la superficialità delle nostre società scientifiche è la principale responsabile della disinformazione di massa che sul problema pandemia stiamo vergognosamente accumulando nel nostro paese, ma la responsabilità più grave è più sù, laddove si continuano a dire bugie forse per tenere bassa la richiesta di vaccini (acquistati in dose assolutamente insufficiente per il fabbisogno italiano).

I miei più sinceri complimenti al Veneto e buona fortuna al resto d'Italia.

Salvo Fedele

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Veneto: Convegno Regionale "Gestione della Pandemia influenzale da virus A/H1N1"

2009-09-29T08:19:00.003+02:00

Oggi con Miriana Callegari ed Angela Pasinato sono stata a Venezia al Convegno organizzato dalla Regione Veneto per la gestione della Pandemia. E' stata una giornata molto pesante (siamo uscite alle sette e rientrate alle venti). L'Assessore Regionale, Sandri, ha sottolineato l'importanza di tenere una linea di condotta univoca, di attenersi alle linee guida inviate dall'OMS.

Debbo dire che tutti gli interventi dall'igienista alla virologa all' infettivologo, sono stati in linea con quello che andiamo dicendo in questi mesi. In particolare il Dott. Cinquetti del CCMR Veneto ha criticato la magistratura che indaga i colleghi di Messina per la morte da influenza H1N1v (a dire il vero come sottolineato nel precedente post di Salvo Fedele la colpa dei magistrati è relativa: l'informazione fornita sui mass media dagli esperti rendeva la morte di Messina "misteriosa" ndr)

Ci è stato spiegato che la scelta di vaccinare il 40% della popolazione è stata data dal fatto che calcoli matematici dimostrano che oltre una certa percentuale di vaccinazione, non c'è più un grosso vantaggio per la comunità ed inoltre i fondi che dovevano servire per emergenze come questa sono stati in parte spesi per il terremoto in Abruzzo e il disastro di Viareggio (a dire il vero i modelli matematici che conosciamo noi parlavano del 60% ndr)

Il vaccino acquistato dal nostro Governo è il multidose della Novartis adiuvato (ma senza lattice) che permette di avere una buona immunogenicità con una unica dose. I pazienti dovranno compilare un consenso informato, si dovranno segnalare prontamente gli effetti avversi che si verificheranno. Esiste un piano di Farmacovigilanza Nazionale (Zanoni ) che si può visualizzare nel sito dell'AIFA, sezione dedicata alla Pandemia. Nel veneto il sistema di Farmacovigilanza funziona molto bene, si deve continuare a farlo.
Il vaccino oltre a contenere Squalene (metabolita del colesterolo estratto dal fegato di pesce) e thimerosal, contiene anche tracce di antibiotici ricavabili dalle schede tecniche del vaccino Mock-up ( kanamicina, neomicina). Sono attesi <1/10.000>E' stato più volte ribadito che, senza dover essere catastrofici, è corretto comunque mantenere un atteggiamento di "ragionevole prudenza" (Cinquetti) perché la pandemia è solo all'inizio.

A livello regionale è già operativa una unità di crisi comprendente: direttori sanitari, direttori dei servizi sociali, specialisti clinici (Pneumologo, infettivologo pediatra del PS di PD, rappresentanti dei PdF e MMG dei medici di continuità assistenziale) con l'obiettivo di uniformare gli approcci a livello Regionale. Saranno istituite in ogni ASL delle unità di crisi costituite da una Task-force di 6 persone addette.

Ogni sito aziendale dovrà avere una finestra dedicata, ogni direzione un portavoce per tenere i rapporti col sociale e coi vari Sindaci.

L'infettivologo Prof. Cazzadori di Verona, si è mantenuto molto possibilista riguardo la somministrazione degli antivirali sia come terapia che come profilassi, non essendo ancora molto chiare le complicazioni per un uso prolungato a scopo profilattico in soggetti altamente a rischio. In questi soggetti il prof. Cazzadori,afferma che sarebbe opportuna una profilassi con l'antivirale da ora fino a dopo 15 giorni l'esecuzione del vaccino ma non se la sente di raccomandarla.

Il Dott. Pietrobon, dirigente dei servizi sociali, ha illustrato quali saranno i compito dei gruppi di lavoro aziendali. Per esempio verranno attivate delle modalità aggiuntive di assistenza con "acquisto di prestazioni" in deroga al tetto; attivazione di letti supplementari in area chirurgica che verranno adibiti a letti di area medica. Protocolli con servizi che pervedano iter diagnostici prioritari al fine di ridurre al minimo i ricoveri. In particolare in Area Pediatrica, in mancanza di un Pronto Soccorso pediatrico, attivare un percorso prioritario che prevede la presenza di un pediatra al Pronto soccorso. Sospendendo la chirurgia di elezione, si aumenterà la disponibilità dei posti letto in terapia intensiva.
E' in corso l'acquisto anticipato di nuovi respiratori.

Infine era presente una giornalista del Gazzettino che ha invitato noi medici a fornire messaggi il più possibile univoci in modo tale da permettere ai giornalisti stessi di non pubblicare notizie contrastanti che provocano un indebolimento della credibilità.
Tutte le relazioni saranno a breve disponibili sul sito della Regione Veneto

Maria Luisa Zuccolo

EMEA: i primi vaccini antinfluenzali H1N1 in Europa

2009-09-28T19:51:00.002+02:00

I seguenti vaccini contro il virus influenzale H1N1 che causa l'epidemia in corso, hanno ricevuto una raccomandazione positiva da parte dell'Agenzia europea.
Al sito dedicato dell'EMEA tutti gli aggiornamenti sulla situazione.
Il Comitato dell'Agenzia (CHMP) ha attualmente raccomandato una schedula vaccinale a due dosi, con un intervallo di tre settimane, per gli adulti, tra le quali le donne incinte oltre ai bambini a partire dai 6 mesi di età. Il Comitato ha riconosciuto che i dati preliminari suggeriscono che una dose può essere sufficiente negli adulti. L'Agenzia si aspetta ulteriori dati da studi clinici in corso nei prossimi mesi al fine di poter aggiornare queste raccomandazioni.

I due vaccini Focetria e Pandemrix sono stati autorizzati con il cosiddetto 'approccio mock-up' (vedi post precedente). A breve dunque l'autorizzazione da parte della Commissione europea.

Nel frattempo il giornale La Stampa pubblica ieri 27 settembre un'intervista a Luigi Roberto Biasio, direttore medico di Sanofi Pasteur Msd, una delle due aziende produttrici, che, parlando dei tempi di produzione, smentisce alcune date circa l'imminente avvio della vaccinazione contro l'influenza pandemica.

Pippo Bruno

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Nei vaccini per l'estate 2010 il virus pandemico sostituirà uno dei virus stagionali

2009-09-27T19:45:00.001+02:00

Il virus pandemico soppianterà i virus stagionali?
I dati epidemiologici del CDC evidenziano che il 99% dei virus influenzali isolati nella passata settimana (dal 13 al 19 settembre) sono del sottotipo A/H1N1/2009.
Questi dati rafforzano un po' la trasferibilità nell'uomo dei risultati dello studio sperimentale effettuato sui furetti co-infettati dal virus pandemico e da uno dei virus stagionali, studio già segnalato su un precedente post. Entrambi i virus si replicavano bene anche se somministrati contemporaneamente, non si riassortivano, ma nei furetti sottoposti a contagio si ritrovava solo il virus pandemico e mai gli stagionali.
Il WHO ha ieri comunicato la composizione del vaccino destinato all'inverno 2010 (la nostra estate 2010) per l'emisfero meridionale che sarà così composto:
- A/California/7/2009 (H1N1);
- A/Perth/16/2009 (H3N2)-like virus;
- B/Brisbane/60/2008-like virus.
Il virus vaccinico pandemico sostituirà lo stagionale A/H1N1/Brisbane/59/2007.
Il virus A/H3N2 del precedente vaccino ha subito alcune mutazioni puntiformi (drift) e sarà quindi sostituito con il A/Perth/16/2009 (H3N2).
La composizione del vaccino stagionale 2009-2010, che inizierà ad essere somministrato nel nostro emisfero nelle prossime settimane, rispetto a quello dell'anno precedente ha sostituito solo il ceppo B con il B/Brisbane/60/2008.

Maria Grazia Lunetta

CDC: aggiornamento sulla circolazione dell'influenza H1N1

2009-09-27T19:32:00.000+02:00

Il CDC il 25 settembre pubblica un aggiornamento sulla circolazione dell'influenza (stagionale e A/H1N1) a livello internazionale.
Al 20 settembre 2009, sono pervenuti all'Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO), almeno 318.925 casi confermati (H1N1) in laboratorio con più di 3.917 decessi, con almeno 22.454 casi e più di 431 morti dal 13 settembre (37a settimana).
I casi confermati in laboratorio rappresentano una sostanziale sottovalutazione dei casi totali nel mondo. In molti paesi la sorveglianza e i test di laboratorio si concentrano solo sulle persone con grave malattia. Il virus dell'influenza H1N1 continua ad essere quello dominante nel mondo. Nelle regioni temperate dell'emisfero settentrionale, si segnala un aumento dell'influenza (ILI) a causa del virus H1N1, nella maggior parte degli Stati Uniti, parte del Messico e in alcuni paesi in Europa.

Fonti:
CDC
WHO update

Pippo Bruno

Giuseppe Bruno | Create your badge

Risposta a Franco Panizon

2009-09-26T19:18:00.000+02:00

Da qualche settimana discuto con il professore Franco Panizon nel suo Blog (all'interno del sito di Medico e Bambino) di Pandemia.

Questa è la mia ultima replica.

Ancora non ci siamo. Rispondo con ritardo perché speravo ancora in un suo approfondimento.

I vecchietti come me e lei non hanno quasi nulla da temere dalla swineflu.

Forse io e lei abbiamo solo da temere un po' più degli altri "coetanei" solo per qualche acciacco di troppo, ma solo poco di più.

Lei cita i portantini di Napoli come esempio di analfabetismo scientifico che porta alla paura e a comportamenti insensati, ma almeno i portantini esprimono una "cultura", la cultura popolare che teme la peste.

Purtroppo nella cultura popolare non si va molto per il sottile: non si fa differenza tra peste e pandemia. Ma tutto sommato questi sono peccati veniali.

Ma che dire degli esperti "colti" come quelli che cita nella sua risposta? Questi esperti hanno così ben spiegato questa pandemia che un giudice (meravigliato per una morte in soggetto sano) non ha trovato di meglio da fare che indagare 20 medici. In più... il ministero della Sanità ha mandato a Messina i suoi ispettori a indagare sul "mistero" e per finire l'assessore alla sanità della regione Sicilia ha inviato anche i suoi ispettori per capire... (il tutto mentre "gli esperti" erano occupati a tranquillizzare i fedeli circa l'opportunità di baciare l'ampolla di San Gennaro).

Rifletta su un aspetto: il tutto è successo perché la sorella medico della giovane signora deceduta ha negato qualsiasi patologia e persino ringraziato i medici per il loro operato: per la prima volta in Italia (forse nel mondo) si sta conducendo una indagine di "malasanità" perché un familiare ha ringraziato i medici...

L'ignoranza degli "esperti colti" è molto più colpevole dell'ignoranza dei portantini di Napoli: ancora nessun esperto ha spiegato in Italia quello che si può leggere nella letteratura scientifica di tutto il (resto del) mondo e cioè che questa pandemia, come tutte le pandemie "deve colpire" "raramente anche gravemente" le persone senza condizioni di rischio, in particolare quelle più giovani. Anzi circa il 50% dei casi gravi interesserà per definizione i soggetti senza alcuna condizione di rischio medico.

Bene, cosa si doveva fare allora?

1. Spiegare che il concetto di gravità per un problema che interesserà un numero rilevante della popolazione in contemporanea (stime attendibili calcolano tra dil 15% e il 30%) non è legato soltanto alla mortalità ma alla impossibilità di curare adeguatamente e tempestivamente un numero rilevante di persone che presenteranno manifestazioni di una certa gravità.

2. Spiegare le differenze tra complicanze della comune influenza e complicanze del virus pandemico. La polmonite virale di questa pandemia è cosa ben diversa della banale polmonite batterica che complica la comune influenza stagionale. I rianimatori che descrivono questi pazienti scrivono (lo hanno fatto con estrema precisione i canadesi) che il danno polmonare è così massivo e di lunga durata che l'impegno necessario è così lungo e impegnativo (20 giorni in media) che nessun sistema sanitario è in grado di reggere più di pochissimi pazienti e solo nei centri di terzo livello.

3. Spiegare che la rarità di una complicanza grave (0,1% = 1/1000) quando interessa una patologia rara è un conto, ma quando interessa una patologia che contemporaneamente prende il 20% della popolazione di un paese ha un significato completamente diverso in termini di esiti… complessivi

4. Spiegare che la "tempesta di citochine" è un modello interpretativo obsoleto al confronto di quel che è stato rilevato in termini di danno polmonare diretto causato dalla replicazione virale ad H1N1: "The direct viral damage inflicted by severe H1N1 contrasts with SARS and bird flu, whose impact is mainly due to a runaway, body-wide immune response. This means early suppression of H1N1 with antivirals is crucial".

5. Spiegare che non tutte le pandemie sono uguali, che un bilancio della gravità di una pandemia può essere fatto solo alla fine e che comportamenti governati dal principio di cautela sono obbligatori sulla base delle conoscenze storiche, epidemiologiche e biologiche del problema così come sono state accumulate dalla conoscenza scientifica oggi ma anche nei secoli passati.

Una volta spiegate queste cinque cosette cosa servirebbe allora?

A) Impegnarsi con il massimo delle energie possibili sul versante vaccinale.

B) Impegnarsi sul versante del contenimento individuale e collettivo per ritardare il più possibile il picco pandemico

C) Utilizzare gli antivirali come strumento "di base" nel trattamento precoce di tutte le forme a sospetto interessamento polmonare anche modesto

D) Studiare l'epidemiologia locale della diffusione pandemica per attivare tutti gli strumenti di contenimento di cui al punto B, e al momento opportuno.

E) analizzare i costi della mancata strategia vaccinale includendo i costi dell'utilizzo massivo ed esclusivo delle rianimazioni per curare "i pochi soggetti affetti da grave patologia polmonare"

I "colti" dicono: "come farlo senza evidenze?".

Cercherò di dire in due parole perché proprio questa affermazione è il massimo dell'analfabetismo scientifico (in questo caso, ma non solo).

- Per ovvie ragioni non possiamo avere Trial sulla efficacia del vaccino nella prevenzione della mortalità da pandemia.

- Per ovvie ragioni non possiamo avere Trial sulla efficacia dell'antivirale nella prevenzione delle forme polmonari gravi. E per di più sappiamo che l'antivirale è destinato nel giro di qualche mese a diventare inefficace.

E allora dove sta l'analfabetismo? Il metodo scientifico in medicina non si basa solo sui Trial. Per arrivare ai Trial è necessario avere prima delle sensate ipotesi biologiche.

Cosa ci dicono le ipotesi biologiche:

1. che il vaccino potrebbe aiutare a formare una barriera in grado di proteggere l'organo bersaglio polmone dalle complicanze più gravi

2. che l'antivirale è destinato a diventare resistente indipendentemente dall'utilizzo "liberale" fatto nei prossimi tre mesi

3. Che per i casi gravi l'efficacia della combinazione dei due antivirali (anche in vena) non verrà compromessa dall'utilizzo precoce di un solo antivirale

4. Che le mutazioni puntiformi responsabili dell'aggressività verso il polmone del virus saranno sempre più probabile man mano che la pandemia procederà per ondate successive

Ma cosa ci dice anche il metodo scientifico in medicina se non che in assenza di trial (che nel frattempo dovrebbero essere condotti) ma in presenza di buone ipotesi biologiche è nostro comune dovere tentare tutto il sensatamente possibile fino a dimostrata inefficacia delle terapie proposte e tenuto conto della sperimentata innocuità delle misure da adottare.

Ma c'è una cosa più di tutte che mi ha dato fastidio nella sua risposta e che spiega il tono un po' più fermo di questa mia lettera: fare una analisi costi benefici è operazione difficile ma non può ridursi ai conti che ha fatto lei.

Le ricordo, visto che lei è un attento conoscitore della realtà del terzo mondo, che il nostro mondo privilegiato, nonostante tutto l'analfabetismo scientifico che lo caratterizza, alla fine farà "circa" bene quel che c'è da fare.

Purtroppo l'ignoranza degli esperti e il silenzio di chi come lei dovrebbe parlare a voce alta produrrà danni irreparabili nei paesi del terzo mondo. Fin qui soltanto gli scienziati UK e USA hanno fatto la voce grossa sull'importanza di dare una mano ai paesi poveri per l'acquisto di ingenti dosi di vaccino. Gli esperti italiani di evidenze o di "altre cose" si riempiono la bocca della parola "terzo mondo", parlano dell'importanza di prendere coscienza del "problema malaria" ma non sanno nulla di quello che la pandemia determinerà per esempio in Africa.

Gli ultimi tre numeri di The Lancet sono dedicati al Sud Africa e alla mortalità che determinerà in quel paese la coesistenza di massa del virus H1N1 con il virus dell'AIDS: questo sarà il prezzo del mancato aiuto dei paesi ricchi, grazie al colpevole silenzio degli scienziati che amano citare il terzo mondo per giustificare il loro "disinteresse" per la pandemia.

Non aggiunga nulla però se non legge bene tutto quello che c'è da leggere e che lei ha il dovere morale di leggere prima di scrivere una sola parola ancora sulla pandemia.

Davvero con molto affetto. Mi perdoni però qualche parola di troppo, ma i Blog sono sempre "un po' caldi".

Salvo Fedele

ps per chi è interessato alle puntate precedenti:

il primo post di Franco Panizon è a questo link

le successive risposte e contro-risposte sono invece a questo link

ps: Volevo segnalare ai lettori del Blog una lettera che avevo mandato 10 anni fa (febbraio 1999) anche al professore Panizon (che in quella occasione ebbe la gentilezza di pubblicarla come editoriale di Medico e Bambino). A quell'epoca nel corso di una normale influenza stagionale per una serie di motivi che potrete leggere si diffuse il panico di una nuova "influenza killer". Anche in quella occasione i media e gli esperti non brillarono per competenza e professionalità. Questo il link all'editoriale pubblicato su M&B. Chi vuole commentarlo trova un topic sulla nostra bacheca open di discussione redazionale.

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Solo qualche goccia di informazione di buona qualità?

2009-09-25T19:36:00.000+02:00

Nella figura le visite al nostro Blog fino al 25 settembre 2009

Comunicato del WHO: aggiornamento sui vaccini influenzali pandemici

2009-09-25T11:27:00.000+02:00

Aggiornamento sulla situazione attuale dei vaccini pandemici in questo comunicato del WHO:
il vaccino è stato autorizzato negli USA, in Cina e in Australia, seguiranno a breve il Giappone e poi alcune nazioni europee.
La produzione mondiale di vaccino pandemico si aggirerà intorno ai 3 bilioni di dosi, sufficienti a coprire circa la metà della popolazione mondiale (che è di 6,8 bilioni di persone), se verrà confermata l'efficacia di una sola dose negli adulti e nei bambini più grandi.
La scorsa settimana gli USA, insieme ad altre nazioni, hanno annunciato la donazione di vaccini pandemici per i paesi poveri. Inizialmente saranno distribuite circa 300 milioni di dosi per più di 90 nazioni.
Sicurezza del vaccino
I risultati dei trials finora condotti suggeriscono che i vaccini pandemici hanno la stessa sicurezza di quelli stagionali. Tuttavia anche trials clinici ampi non potranno identificare effetti collaterali rari che si potrebbero verificare quando un vaccino è somministrato a milioni di persone. E' quindi fondamentale che tutte le nazioni conducano un controllo post-marketing per monitorizzare la sicurezza del vaccino.
Angela Di Tullio

In Trentino una campagna informativa nelle scuole sulla nuova influenza

2009-09-23T11:24:00.000+02:00

L'Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari della provincia di Trento ha presentato, in occasione della riapertura delle scuole, una campagna informativa sulle norme comportamentali da adottare in ambito scolastico per ridurre la diffusione del virus. L'opuscolo è chiaro e con una bella grafica: tutto bene, se si esclude il fatto che non viene spiegato il motivo per cui bisogna attuare le norme igieniche, visto che in premessa la malattia viene definita "lieve".
L'opuscolo
La locandina
Angela Di Tullio

Il "decalogo scuole" per l'influenza A/H1N1

2009-09-22T10:54:00.000+02:00

Sul sito del Ministero della Pubblica Istruzione è stato pubblicato il documento con le raccomandazioni e le indicazioni per la gestione dei casi di influenza A/H1N1 nelle scuole.

Questa è la parte finale della circolare che è stata diffusa al sistema scolastico:
Su segnalazione delle autorità sanitarie - ASL, e previa adeguata valutazione del rischio, il Sindaco del Comune ove è sita la scuola, d’intesa con il dirigente scolastico, può determinare la sospensione in tutto o in parte delle attività didattiche per gli studenti o la possibile chiusura della scuola.
La durata della sospensione delle attività didattiche o della chiusura della scuola dipenderà dalla gravità e dall’estensione della malattia.
Le scuole, per le quali sarà disposta la sospensione dell’attività didattica, potranno comunque rimanere accessibili agli insegnanti e al personale, per facilitare la continuità dell’insegnamento, anche se con altre modalità.

La precedente nota del maggio 2009 (casi confermati/chiusura 7 giorni) sembra sia superata o burocraticamente "passata" di competenza.

Ognuno si valuterà il rischio da sé.
Pippo Bruno

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Il vaccino per l'influenza A/H1N1: primi risultati in bambini e adolescenti

2009-09-21T10:36:00.000+02:00

Fonte

Il NIAID conferma che i primi risultati ottenuti da uno studio sul vaccino contro l'influenza H1N1 nei bambini (vedi post del 31 agosto) sembrano promettenti. L'analisi preliminare dei campioni di sangue da un piccolo gruppo di partecipanti mostra che una singola dose di 15 microgrammi di un vaccino non adiuvato - la stessa dose che è contenuto nel vaccino contro l'influenza stagionale - genera una risposta immunitaria che dovrebbe essere protettiva da 8 a 10 giorni dopo la vaccinazione. Questi risultati sono simili a quelli recentemente riportati negli studi clinici di adulti sani.
I bambini più piccoli in genere hanno avuto una minore risposta per il vaccino.
La sperimentazione è stata iniziata a metà agosto confrontando tre gruppi di età: bambini da 6 a 35 mesi, da 3 a 9 anni e da 10 a 17 anni; il protocollo in corso comprende anche due dosaggi diversi di vaccino e un calendario a 1 e 2 dosi.
Le risposte immunitarie sono state migliori tra i bambini più grandi (10- 17 anni). In questo gruppo di 25 bambini, una forte risposta immunitaria è stata osservata nel 76% di quelli che hanno ricevuto una dose di 15 microgrammi di vaccino. Tra i 25 volontari dai 3 ai 9 anni, una forte risposta immunitaria è stata osservata nel 36%, mentre nei 20 bambini tra i 6 e i 35 mesi di età, con una singola dose di 15 microgrammi di vaccino si è determinata una forte risposta immunitaria nel 25% dei destinatari.
I ricercatori dello studio prevedono nel protocollo di continuare a valutare a tre settimane l'efficacia del vaccino. "Si prevede che la risposta immunitaria per l'H1N1 sarà simile a quella della vaccinazione contro l'influenza stagionale e continuerà ad aumentare per diverse settimane dopo la vaccinazione", dice il dottor Fauci direttore del NIAID.
Ulteriori informazioni e il protocollo sono reperibili ai seguenti link:

Pedvax
Trials
NIAID Topics Flu

Il NIAID fa parte del National Institutes of Health (NIH) che comprende 27 istituti e centri di ricerca. Il NIH è una componente del US Department of Health and Human Services e rappresenta la principale agenzia federale per la conduzione e il sostegno alla ricerca medica.
Pippo Bruno

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Risultati preliminari sull'efficacia di una dose unica di vaccino pandemico: commenti dell'ECDC

2009-09-17T10:33:00.000+02:00

Il 15 settembre l'ECDC ha riportato un commento ai primi due trials sui vaccini pandemici, pubblicati sul NEJM del 10 settembre (risultati preliminari).
Il primo (1) è uno studio condotto in Australia dalla ditta CSL con fondi del Ministero della salute australiano su 240 adulti sani (18-64 aa), con vaccino di tipo split, non adiuvato, in fiala multidose da 10 ml con thiomersal. A 120 soggetti è stata somministrata una dose da 15 microgrammi e agli altri 120 una dose da 30 microg., con una sieroconversione dopo 21 gg del 97% nel primo gruppo e del 93% nel secondo. Gli effetti collaterali sono stati lievi/moderati (tumefazione locale/cefalea).
Il secondo trial(2) è condotto in UK, nel University Hospitals di Leicester con finanziamenti anche della Novartis, su 175 adulti sani (18-50 aa), con vaccino su colture cellulari, composto da antigene di superficie inattivato con e senza adiuvante MF59. I dati preliminari sono su 100 soggetti, di cui 75 hanno ricevuto 2 dosi da 7,5 microg.di vaccino adiuvato e 25 una sola dose da 7,5 microg. I dati sulla dose singola riguardano quindi solo 25 persone: si è avuta una sieroconversione a 21 giorni nel 76%, se valutata con l’inibizione dell’emoagglutinazione, nel 92% se valutata con microneutralizzazione. Nei 75 soggetti che hanno ricevuto 2 dosi le percentuali salgono rispettivamente a 88-92% e 92-96%.
Commenti dell'ECDC:
- i primi risultati sono promettenti, ma è necessario un lungo follow-up per vedere se l'immunità si riduce nel tempo, come si osserva comunemente dopo la prima dose di quasi tutti i vaccini inattivati. Inoltre l'immunogenicità non coincide necessariamente con l'induzione di protezione. L’efficacia deve essere valutata in vivo, quando le persone vengono a contatto con il virus selvaggio.
- i due studi sono stati condotti in paesi (Australia e UK) con una notevole circolazione del virus A (H1N1) v. È interessante notare che, a dispetto di rigorosi criteri di esclusione, entrambi gli studi riportano la presenza di anticorpi specifici nel 15-30% dei soggetti prima della vaccinazione. Senza un gruppo di controllo non immunizzato dalla stessa popolazione non si può escludere che l'infezione subclinica può avere incrementato la risposta immunitaria inizialmente provocata dai vaccini. Anche se entrambi gli autori sostengono che le persone senza una specifica risposta immunitaria basale hanno risposto bene alla prima dose.
- Non sono stati osservati gravi eventi avversi in entrambi i trial. Sono state riportate reazioni da lievi a moderate , nel gruppo con vaccino adiuvato il dolore locale al sito di iniezione è stato riportato nel 70% dei soggetti rispetto al 37% nel gruppo non adiuvato. Tuttavia, gli studi attuali sono troppo piccoli per scoprire eventi avversi più rari e sarà necessario condurre studi post-marketing . Le ditte produttrici, l’ECDC, il CDC, Health Canada, i singoli Stati membri dell'UE e altri si stanno preparando per potenziare la verifica degli eventi avversi attraverso le reti di medici come neurologi, pediatri o dati di linkage dei registri sanitari negli Stati Uniti (VSD) e in Europa (progetto VAESCO).
- Gli studi attualmente pubblicati sono stati condotti utilizzando gli adulti ed i risultati sono difficili da estrapolare per gruppi che ci si aspetta potrebbero rispondere in modo diverso o meno bene, come i bambini piccoli, donne incinte, persone con malattie croniche e gli anziani. Alcuni studi sono in corso (per i bambini e nelle donne in gravidanza con il vaccino non adiuvato). Tuttavia, è possibile che si debbano prendere decisioni importanti di sanità pubblica su chi vaccinare senza trials clinici per alcuni dei gruppi a rischio più elevato di grave infezione da virus A (H1N1). Speriamo che studi osservazionali saranno condotti in alcuni di questi gruppi.

1)Response after One Dose of a Monovalent Influenza A (H1N1) 2009 Vaccine — Preliminary Report

2)Trial of Influenza A (H1N1) 2009 Monovalent MF59-Adjuvanted Vaccine — Preliminary Report

Angela Di Tullio

CDC: pianificazione campagna vaccinale nelle scuole

2009-09-16T10:29:00.000+02:00

Il CDC ha elaborato un insieme di documenti, modelli di lettera per i genitori, consenso informato alla vaccinazione,ecc, per avviare la campagna vaccinale nelle scuole americane.

Elenco modelli

I destinatari di questi materiali oltre al personale del Dipartimento di sanità pubblica che sono incaricati di effettuare le vaccinazioni contro l'influenza H1N1, sono anche i funzionari del sistema scolastico, gli insegnanti, e tutti quelli che sono coinvolti nella pianificazione e lo svolgimento di tali attività negli USA.

Aspettando la via italiana ...
l'ISS pubblica il rapporto con i dati aggiornati al 6 settembre 2009.
Pippo Bruno

Giuseppe Bruno | Create your badge

La FDA approva i vaccini per il nuovo virus A/H1N1

2009-09-15T10:23:00.000+02:00

Oggi l'FDA annuncia di aver approvato 4 vaccini per il nuovo virus A (H1N1), delle ditte CSL, Novartis, Sanofi-Pasteur e MedImmune. I vaccini delle prime 3 ditte sono a virus inattivati, senza adiuvanti, in fiale monodose (senza conservanti) o in flacone multidose (con thimerosal). La terza ditta produce un vaccino con virus vivo attenuato in formulazione spray nasale (non in commercio in Italia). Il vaccino della CSL riporta l'indicazione a partire dai 18 anni di età, quello della Novartis dai 4 anni e quello della Sanofi dai 6 mesi.
FDA Approves Vaccines for 2009 H1N1 Influenza Virus

Vaccino CSL Limited

Vaccino Novartis

Vaccino Sanofi-Pasteur

Angela Di Tullio

Influenza e mortalità pediatrica: nel rapporto CDC 112 decessi negli USA

2009-09-12T10:20:00.000+02:00

Sull'ultimo numero del Fluview del 5 settembre 2009 pubblicato dal CDC (vedi al precedente post del 17 giugno i dati precedenti)
vengono aggiornati i dati di mortalità pediatrica alla 35 settimana. Dal 28 settembre 2008, il CDC ha ricevuto 112 segnalazioni di decessi associati all'influenzale in età pediatrica, di cui 44 dovuti nel 2009 all'influenza A (H1N1).

Nel precedente rapporto (6 giugno 2009 Archivio Fluview), il trend della mortalità pediatrica risultava ancora in linea con le passate stagioni influenzali, con 70 segnalazioni di decessi associati a influenza in età pediatrica.

Risulta evidente, come abbiamo già scritto, che il CDC oltre alle valutazioni epidemiologiche relative a sistema di sorveglianza, resistenza antivirali, ospedalizzazioni, sorveglianza virologica, ecc, ha dato molta importanza al trend della mortalità pediatrica e alle relative raccomandazioni da seguire ad esempio per la campagna vaccinale.

L'essenza di queste raccomandazioni proposte a suo tempo anche dall'OMS è abbastanza chiara.
La via da seguire per gli operatori sanitari italiani sarà quella internazionale?
Pippo Bruno

Giuseppe Bruno | Create your badge

Inizia il trial del NIAID sul vaccino in gravidanza

2009-09-10T10:13:00.000+02:00

Il 9 settembre il NIAID (National Institute of Allergy and Infectious Diseases) annuncia che, nella settimana in corso, inizierà il primo trial per testare il vaccino candidato per l'influenza H1N1 2009 nelle donne in gravidanza. Sono già stati effettuati trials sugli adulti e sono in corso quelli sui bambini (vedi anche post precedente).
Le premesse sono che le donne in gravidanza sono ad alto rischio di complicanze per influenza e vengono citati i primi dati del CDC sull'influenza pandemica in gravidanza: 6 casi di morte su 45 (13%), verificatesi in USA da metà aprile a metà giugno, erano donne in gravidanza; il tasso di ospedalizzazione in questo gruppo è stato circa 4 volte maggiore rispetto alla popolazione generale.
In questo primo trial verranno arruolate 120 donne tra i 18 e i 39 anni, nel 2° e 3° trimestre di gravidanza. Riceveranno 15 o 30 microgrammi di vaccino candidato della Sanofi Pasteur, in 2 dosi, a distanza di 21 giorni. I dati sulla sicurezza saranno raccolti sia dagli operatori che conducono il trial che da un comitato indipendente per il monitoraggio della sicurezza. Il vaccino non contiene thimerosal, nè adiuvanti.
Il NIAID ha in programma altri trials con vaccini candidati di altre ditte.
Fonte: NHI News
Angela Di Tullio

FAQ del CDC sul vaccino in gravidanza

2009-09-07T10:08:00.000+02:00

Il CDC ha aggiornato le FAQ sul vaccino in gravidanza.

In sintesi:
- le donne in gravidanza sono ad alto rischio di complicanze per l'influenza: il 6% dei decessi si è verificato in donne incinte (e solo l'1% della popolazione è in stato di gravidanza)
- si raccomanda di vaccinare le donne in stato di gravidanza sia con il vaccino per l'influenza stagionale che con quello per la nuova influenza A H1N1
- l'unico vaccino approvato in gravidanza è quello con virus inattivato, somministrato i.m. (è controindicato quello spray nasale con virus vivo attenuato)
- dagli studi fatti con il vaccino per l'influenza stagionale non sono emersi dati che dimostrano danni al feto o alle donne in gravidanza. Gli studi con il vaccino per il nuovo virus A N1N1 in gravidanza dovrebbero iniziare a settembre (sono già in corso quelli sugli adulti e sui bambini condotti dal NIAID)
- ci saranno in commercio vaccini senza thimerosal, anche se non vi è alcuna prova che questo conservante sia nocivo in gravidanza
- nel 1976 un tipo precedente di vaccino per l’influenza suina è stato associato a casi di Sindrome di Guillain-Barré (GBS) con una frequenza di circa 1 caso ogni 100.000 persone vaccinate. Alcuni studi condotti dal 1976 hanno mostrato un rischio limitato di GBS in persone che hanno ricevuto il vaccino contro l'influenza stagionale. Questo rischio è stimato in non più di 1 caso per 1 milione di persone vaccinate. Da allora, i vaccini contro l'influenza non sono stati chiaramente legati alla GBS. La GBS ha diverse cause, e la GBS può verificarsi in una persona che non ha mai ricevuto un vaccino contro l'influenza. I benefici potenziali della vaccinazione antinfluenzale nella prevenzione della malattia grave, ospedalizzazione e morte sostanzialmente superano queste stime di rischio per GBS associata al vaccino.

Non viene specificato se il vaccino possa essere somministrato fin dall'inizio della gravidanza:
da altre fonti bibliografiche le raccomandazioni sono per la vaccinazione nel 2° e 3° trimestre durante le epidemie di influenza stagionale e anche nel 1° trimestre in corso di pandemia: Questo perchè gli studi in gravidanza, soprattutto nel primo trimestre, sono limitati, ma non sono mai stati rilevati casi di teratogenicità del vaccino antinfluenzale e il beneficio della vaccinazione, anche nel primo trimestre, supera i rischi del vaccino.

Fonti:
Effectiveness of Maternal Influenza Immunization in Mothers and Infants

Inﬂuenza vaccination in pregnancy: current evidence and
selected national policies

Immunization in pregnancy

Foglietto illustrativo del Fluarix

Angela Di Tullio

Valutazione del Rischio ( ECDC)

2009-09-06T09:53:00.000+02:00

Il 28 Agosto l'European Center for Disease Control ha pubblicato un aggiornamento sulla valutazione del rischio pandemico, dove vengono affrontati tutti gli aspetti epidemiologici della pandemia. Nella sezione 2.2, Disease Characteristics, parla della capacita' di contagio del virus e presenta la definizione di R0 ( Indice di Ripetizione di base) e R (Indice di ripetizione effettivo) che tiene conto del fatto che non tutte le persone, in questa pandemia, sono suscettibili all'infezione. L'indice R sarebbe piu' elevato del R0 ( 2 vs 1,4 - 1,6).
Nella stessa sezione viene presentata una tabella con le percentuali stimate di andamento dei principali tassi della pandemia ( Clinical attack rate, Peak clinical attack rate, Complication rate, Hospitalisation rate, Case fatality rate, Peak absence rate).
Giuseppe Lixia

Valutare la gravità della nuova influenza

2009-09-05T09:48:00.000+02:00

La gravità di una pandemia viene comunemente definita dall'indice di letalità (case fatality ratio = CFR) del quale abbiamo già parlato in due precedenti post: quello del 2 e l'altro del 17 giugno.

Sebbene sia un indice piuttosto semplice da calcolare alcuni bias possono alterarne il valore, inducendo così in errore coloro che devono pianificare gli interventi e i finanziamenti da destinare alla gestione delle risorse.

Il BMJ alla fine di luglio ha pubblicato un lavoro ad opera di alcuni ricercatori del Centre for Outbreak Analysis and Modelling del Dipartimento di Epidemiologia e Malattie Infettive dell'Imperial College di Londra, al fine di illustrare come rendere più preciso l'indice di letalità (1).

Il CFR può essere sovrastimato, tipicamente quando giungono all'attenzione dei medici solo i casi più gravi determinando così una "compressione" del denominatore che non include i casi lievi e moderati che si curano da soli.
Tuttavia esiste anche il rischio opposto dovuto all'intervallo di tempo che compare inevitabilmente tra l'insorgenza dei sintomi dell'influenza e il momento della morte del paziente. In questo caso è il numeratore ad essere considerato più piccolo di quanto realmente sia. Questo secondo tipo di bias, che porta a sottostimare la mortalità, si manifesta soprattutto durante la fase di ascesa del picco pandemico, quando i casi di infezione crescono in maniera esponenziale e cominciano a manifestarsi soltanto i primi decessi.

Per ovviare a questi inconvenienti vengono suggeriti alcuni correttivi, differenti a seconda che si voglia tenere sotto controllo il primo tipo di errore o il secondo.

Senza entrare eccessivamente nel dettaglio, si può così sintetizzare quanto viene proposto.

Nel primo caso, i ricercatori consigliano di utilizzare i dati più precisi ricavati nelle fasi iniziali della pandemia quando tutti i casi di infezione vengono monitorati. Sulla base di questi calcolare poi il tasso di ospedalizzazione (rH - la proporzione cioè di pazienti ospedalizzati) e il tasso di morte tra questi (rD/H). Il nuova CFR verrà definito dal prodotto rH x rD/H.
Condizioni essenziali sono: primo che la raccolta dati sia stata eseguita in maniera accurata, secondo che il campione fosse sufficientemente ampio.

La correzione del secondo bias, quello cioè dovuto allo scarto temporale tra insorgenza dei sintomi e morte del paziente (il cosiddetto "censoring bias") può essere aggirato utilizzando una nuova equazione che tiene conto oltre che del numero dei casi accertati anche della durata del ritardo di cui abbiamo parlato (per una spiegazione più esaustiva si rimanda al lavoro originale).

Utilizzando questi correttivi i ricercatori hanno ricalcolato gli indici di letalità per l'influenza A/H1N1 ottenendo i valori che potete leggere nella tabella riportata qui sotto (in evidenza le righe e le colonne per noi più interessanti)

1. Garske T et al. Assessing the severity of the novel influenza A/H1N1 pandemic. BMJ 2009; 339: 220-24.
Paolo Fiammengo